連載｜セミナー、研修会開催、講師派遣、医療福祉施設の運営指導、コンサルティング、医療福祉経営情報誌発行なら、保健・医療・福祉サービス研究会（HMS）
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連載
【2018年8月号】三好貴之氏連載 第73回
生活機能向上連携加算の可能性を考える
〜通所リハビリと通所介護の連携強化〜
平成30年度介護報酬改定では、生活機能向上連携加算が新設された。これは、医療機関や通所リハビリ、訪問リハビリの理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が通所介護やグループホームなどに訪問し、事業所の職員と共同でアセスメントを行い、個別機能訓練計画を立て、３か月に１回以上見直しを行うものである。
これは、従来、訪問介護に認められていた介護職員とリハビリ職の連携を強化したものであるが、今改定にて認知症型通所介護、小規模多機能施設、ショートステイなども含めて多くの介護事業所が対象となった。
今改定の大きなテーマは、「自立支援」だったが、今回、生活機能向上連携加算に対象になった施設は、リハビリ職の配置が施設基準にない施設である。本来であれば、このような施設にもリハビリ職を配置するのが望ましいが、実際は、コスト面で合わないことや小規模事業所ではリハビリ職の採用が難しいことから「外付け」でも自立支援に取り組めるようになった。
このように自立支援を推進するために新設された生活機能向上連携加算であるが、筆者の周囲では、算定するという事業所は少ない。それは、派遣元である医療機関や通所、訪問リハビリには報酬が発生せず、あくまでも派遣先の事業所との契約になるためである。おそらくこの契約での収益は見込めず、派遣や契約の手続きなど踏まえると、自法人内でリハビリを行っていた方が収益が見込めるからである。さらに、派遣先の事業所も通所介護では、２００単位／月（個別機能訓練を算定している場合は１００単位／月）で、こちらもよほど大規模施設でない限り収益性は見込めない。おそらくこの生活機能向上連携加算に取り組むのは、「法人内」がメインであり、「法人外」ではあまり取り組まれないことが予測される。
しかし、筆者は、今後、この生活機能向上連携加算は、派遣元である医療機関や通所、訪問リハビリにとっては、近眼的に見ればメリットは少ないが、長期的に見れば、多くの可能性があるのではないかと考えている。まだ、実際に取り組み始めたばかりではあるが、その可能性について解説したい。
【2018年8月号】田中優至連載 第97回
「2040年の社会保障費190兆円
公費負担も80兆円に拡大」
〜期待される医療・介護・福祉の生産性向上と
ＩoＴ・AI・ロボット活用の地域包括ケアの実現〜
２０２５年改革シナリオは助走
２０４０年こそジャンプであり
国を挙げての「挑戦」
今日、我が国は２０１２年3党合意で始まった「社会保障と税の一体改革」の２０２５年改革シナリオを基に社会保障制度改革を進めている。山に例えれば富士山の6合目を登っている。しかし、富士山の頂上は通過点（ホップ・ステップの助走）に過ぎずゴールではない。その背後に迫る２０４０年の大山こそが超少子高齢社会がもたらす国難といわれ、全力でジャンプし、克服しなければならない高いハードルである。政府の国家的な政策は、財源の裏付けがなければ机上の空論となり政策にはなり得ない。２０４０年への道筋は「社会保障と税の一体改革」における15〜20％の消費税増税と社会保障費抑制や国民の負担を引き上げていく改革の延長で行くのか。それとも抜本的な新たな政策ビジョン「２０４０年改革シナリオ」が示されるのだろうか。日本丸乗組員の一人として気になるところである。ご承知の通り、２０１０年以降、国の医療福祉政策の方向性を示し続け、最も政策に影響を及ぼしてきた「地域包括ケア研究会報告書」２０１６年度版〜２０４０年に向けた挑戦〜の中にもその方向が示されているが、２０４０年までの道のりは、給付を要する75歳人口が拡大し続ける一方で、負担を担う生産人口が大幅に減少し、社会保障制度そのものが崩壊しかねないといわれる。だからこそ２０４０年は、国を挙げての「挑戦」なのであろう。
【2018年8月号】小濱道博氏連載 第28回
骨太の方針と成長戦略から
今後の介護事業経営を考える
経済財政運営と改革の基本方針２０１８（骨太の方針）と未来投資戦略２０１８（成長戦略）が6月15日に閣議決定した。この内容は、介護事業を行う経営者にとって大きな危機感を抱かせるものであった。まず、骨太の方針を見てみよう。
来年に予定される勤続10年以上の介護福祉士への月額8万円相当の新処遇改善加算を示唆。この制度への本気度が伺える。新しい処遇改善の審議は今年中に結論が出される見込みで、年末には全体像が見えてくる。勤続10年は同一法人での実績が必要なのか、介護福祉士を取得してから10年の実績が必要なのかといった算定要件が注目される。また、65 歳以上を一律に「高齢者」と見る年齢による画一的な考え方を見直して、年齢に関係無く仕事が出来るエイジフリー社会を目指し、高齢者の介護分野への参入を促進するとした。介護サービスの担い手は、ボランティアと元気な高齢者であるという従来の考えにブレはないようだ。
介護報酬では、アウトカム評価によるインセンティブ報酬への転換を進めるとして、成果型報酬の本格的導入が現実化する。平成30年度の報酬改定で重視された栄養改善の更なる推進も盛り込まれた。平成30年度介護報酬改定で設けられた新加算は、報酬単位に囚われず可能な限りの算定を進める事が重要だ。特にリハビリテーションの成果に直結する栄養改善への取組は必須である。科学的介護についてはコンピュータによるケアプラン作成とケアマネジャーの業務の見直しが盛り込まれた。茨城での実験的導入も始まり、コンピュータによるケアプラン作成への流れは待った無しになっている。いよいよ、介護をやっているだけで収入となる時代は終わりを告げ、機能訓練、リハビリテーションなどの結果、成果で収入に差が生じる時代へと変わっていく。そこには専門性や熟成したノウハウが求められ、付け焼き刃で展開する事業所は淘汰されていく。すべては積み上げなのだ。今から準備して動かないと間に合わない。
【2018年8月号】榊原宏昌氏連載 第25回
小規模多機能の収益力向上の具体策
〜登録者数、平均介護度、加算、その他の工夫から〜
小規模多機能の経営上の課題とは何でしょうか？人材の確保や育成、サービスの質の向上ももちろん大切なテーマですが、とりわけ小規模多機能の課題としてまずクリアしないといけないのは、何と言っても黒字にする、ということではないでしょうか？もしくは、黒字であっても少額のため、いつ赤字になるか分からない、という事業所であれば、黒字幅を増やし、安定的に事業を運営したい、ということになると思います。
そこで、今回は、小規模多機能の収益力向上をテーマとしたいと思います。
■利益を増やすためには、
何が必要か？
利益を増やすためには、何が必要でしょうか？まず、利益とは、「利益＝売上−費用」となりますので、売上を増やし、費用を減らすことが利益増につながります。費用の多くは人件費なので、適正人員の捉え方が大切になりますが、本稿では、まず売上に着目したいと思います。
では、売上の構成要素とは何でしょうか？それは、「利用者数×単価×利用頻度」となります。小規模多機能の場合には、包括報酬となるので「利用頻度」はあまり重要視されません。よって「利用者数×単価」といったシンプルな構造になります。利用者数とは、小規模多機能で言えば「登録者数」を指し、つまり、新規獲得によって、いかに登録者数を安定させるかがポイントになります。これはこれまでの連載でも見てきたように、営業力の強化が重要になります。
次の「単価」については、「平均介護度」と「加算の算定」で決まります。まず、「加算の算定」から見ていきましょう。
【2018年8月号】谷本正徳氏連載 第11回
地域包括ケアシステムの
ターゲットイヤー２０４０年に向けて、
医療・介護・福祉経営者の必須能力は
「プログラミング」となる
すでに話題となって久しいが、２０２０（平成32）年に、小学校で「プログラミング」教育が必修化される。AI・IoT・ロボティクスなど第４次産業革命社会に対応するための、ITリテラシー教育の強化である。パソコンが使えて当たり前、英語が話せて当たり前と同じレベルで、「プログラミングが出来て当たり前」の時代が目の前に来るということになる。
２０２０年時点で、小学校1年生（６歳）〜小学校6年生（12歳）から学ぶとすれば、プログラミング教育を受けた新入職員が入職して来るのは、高卒なら７〜13年後（２０２５〜２０３１年）、大卒なら11〜18年後（２０２９〜２０３６年）ということになる。その頃には、法人、企業側もプログラミングができて当たり前の経営環境になっていることだろう。
パソコンスキル無しに仕事が進まない世の中だが、介護や一部医療現場では世の中と２周遅れと言われる程、ITイノベーション化が遅いことが問題視されている。その頃に旧態依然としていた場合、若い世代は一切介護・福祉業界には入ってこなくなるだろう。もはや「変化しないことは法人の死を意味する」ことになる。ビッグデータ、AI、RPA（ロボティクス・プロセス・オートメーション）、IoTを駆使した経営へ、持続的にイノベーションを継続していかねばならないのだが、それらを支える外部のIT人材は国内で悲劇的に不足していくといわれている。
【2018年7月号】井上貴裕氏連載 第89回
ホーソン実験に基づく人間関係論
〜人間性への回帰が生産性向上につながる〜
❶テイラーの科学的管理法、フォードシステムへの反省
テイラーの科学的管理法は課業を設定し差別的出来高給制度を導入することにより生産性向上につながった。経営者からすれば生産性が向上すれば利益が増加するし、労働者としても課業を達成することによって高い賃金を受け取ることができるので喜ばしいわけだ。だからこそ、一生懸命働く動機づけになった。また、テイラーの科学的管理法の影響を受けたフォードシステムもベルトコンベアシステムに基づく移動組立法で作業効率が向上した。
これらの考え方は合理的ではあったものの、工場で働く労働者を機械のように扱っていたのも事実であり、合理的に仕事さえしてくれればよく、機械に代替すればよいというのが経営者の本音であった。テイラーの科学的管理法の時代には労働者が長時間労働をせざるを得ないほど経済的に困窮していたわけだが、次第に社会が豊かになってくると労働者側も経営者に対して様々な要望を出すようになってくる。給与引き上げの交渉や休みを要求し受け入れられなければ仕事を放棄し退職する者もあらわれてくる。
そこで１９２６年にロックフェラー基金がハーバード大学に対して5年間で50万ドルの資金を提供し、工場で働く労働者の実態を解明することになった。この研究ではどのような要因によって労働者は動機づけられ、生産性が向上するかを明らかにすることを目的とした。一世を風靡した科学的管理法によりかえってモラルが低下してしまったことに対して、どのような手を打てば生産性が向上するか、その解明が迫られていた。
研究にはオーストラリア出身のエルトン・メイヨーやフリッツ・レスリスバーガーなど多くの研究者が参加し、イリノイ州にあるウェスタン・エレクトリック社のホーソン工場で行われた。この工場ではAT&T向けの電話機や配電盤などの組み立てが行われ、3万人規模であり、当時のアメリカでは最大級であった。
【2018年7月号】三好貴之氏連載 第72回
退院・退所直後の訪問リハビリを増加
〜活動と参加を推進する訪問リハビリの提供体制〜
平成30年度介護報酬改定では、訪問リハビリの単位数は前回に引き続き３０２単位／回から２９０単位／回と４％引き下げられた。さらに、訪問リハビリの事業所の医師が診察しない場合は、さらにそこから20単位／回減算となるため、大幅減算となった。
訪問リハビリの立ち位置を
再確認
A病院の事務長から「訪問リハビリは利益が出ないので閉鎖を考えている」と相談があった。A病院（90床）は、地域包括ケア病棟と医療療養病棟の２病棟で運営されている。A病院は、３年前までは、医療療養病棟を２病棟で運営し、その時は、病棟と外来リハビリのみだった。しかし、要介護被保険者の外来リハビリが診療報酬にて算定できなくなることを見込んで、２年前からリハビリ室の一角で短時間通所リハビリ（定員５名×２単位）を開始した。そして、１年前から訪問リハビリを開始し、さらに、半年前に、１病棟を地域包括ケア病棟へ病床機能の変更を行った。このような変化に伴い、この３年間でリハビリセラピストは、５人から11人に増加した。
現在、訪問リハビリの利用者は、10名で、月曜日から金曜日まで毎日利用者２名×２回で月80回を実施しており、月24万円の収益である。さらに、ここに来て平成30年度の診療報酬改定で減算されたことを受けて、事務長は、伸び悩む収益に閉鎖を考えたようだ。そこで、筆者は、事務長に２点ほど改善の提案を行った。それは、第１に、リハビリ提供方法の見直しと第２に、病棟・訪問リハビリ連携の強化である。
【2018年7月号】田中優至連載 第96回
「外国人介護人材活用の大先輩国
台湾の介護現場を訪問して」
〜世界一低い出生率で世界最速の高齢化に
25万人の外国人が台湾の高齢者介護を担う〜
世界一の少子化
最速で２０２５年には
超高齢社会に突入
日本から3時間のフライトで台北松山空港に着くと38℃。この暑さが台湾のマンゴーをはじめ甘くて美味しい果物を実らせる。空港からタクシーで20分ほどで台北市内に到着。市内の観光地は、総統府、圓山ホテル、台北駅、台北１０１、龍山寺、深夜まで賑やかな夜市、台北最大の問屋街「迪化街」、人気のグルメが結集している「永康街」、街にはいたるところで、日本統治時代の建物を見ることができ、未だその時代の面影を残している。1時間かければ日本人なら誰もが訪れる九份 （２００１年に公開された「千と千尋の神隠し」のモデルといわれている）など、台湾全土が観光地だ。
台湾の国土は、3万６０００平方km（九州よりやや小さい）、人口は、２３６１万人、かつて日本、韓国に追随し、経済発展してきた豊かな国である。近年成長率鈍化が問題となっているが、特に注目すべきは世界一と言われる少子化の進行である。特殊出生率（1夫婦に生まれる子供の数）は、日本が１・44人、韓国１・07人に対し、台湾は1.0人（２０１０年には０・89人）と世界で最も低い。これらの影響もあって２０１８年の高齢化率は14％「高齢化社会」、２０２５年には21％に達し世界最速で「超高齢社会」を迎える。そして２０２０年から日本のように人口減少が始まるという。これらの人口構造で分かるように、日本より早くから少子化が進み労働者不足に悩まされていたという。それらを補うために１９９１年に外国人の就労を認め、今日、約70万人もの外国人が台湾国内で就労している。
【2018年7月号】小濱道博氏連載 第27回
平成30年度改定の検証
〜医療系在宅サービスに何が起こったのか〜
厚労省が5月21日に発表した「第７期介護保険事業計画に基づく介護人材の必要数について」において、介護人材の必要数は２０２０年度末には約２１６万人、２０２５年度末には約２４５万人が必要として、２０１６年度の約１９０万人に加え、２０２０年度末までに約26万人、２０２５年度末までに約55万人、年間６万人程度の介護人材を確保する必要があるとされた。今後の施策においては、�＿雜鄂Π�の処遇改善、��多様な人材の確保・育成、�Ｎタλ瓢漾δ蠱綢タ福�生産性向上、�げ雜鄂Δ量ノ聾�上、�コ姐饋雄爐亮�入環境整備など総合的な介護人材確保対策に取り組む。としているが、それらの施策の効果は甚だ疑問である。慢性的な人材不足は解決するどころか、さらに拡大することは間違いない。人材確保についても今後は事業者間格差が拡大して淘汰が進む。外国人の研修制度の活用などとともに、介護業界自体が魅力有る職場にならない限り、他業種との競合に勝つことは難しい。平成30年度改定で介護の魅力は増したのかを検証する。
【2018年7月号】榊原宏昌氏連載 第24回
実地指導の内容を把握して、
日常業務に活かそう
〜市町村は何を確認するのか？法令遵守の勘どころを知る〜
２０１８年改定では、介護保険における保険者機能の強化の観点から、保険者機能強化推進交付金に係る評価指標が定められました。小規模多機能にも関連する内容が多く含まれているため、是非一読して頂きたいですが、今回のテーマの「実地指導」については、「所管する介護サービス事業所について、指定の有効期間中に1回以上の割合（16・6％）で実地指導を実施しているか」といった項目が盛り込まれました。
つまり、これまで市町村によっては10年近く実地指導を行っていない、などという場合もありましたが、今後は指定の有効期間中に1回以上（16・6％）、すなわち6年に1回以上は実地指導が行われるようになることを示しています。さらには、虐待が疑われる場合には、事前通知なく実地指導を行う、といった通知も発出されています。
しかし、小規模多機能に限らず介護保険事業所は、法令を遵守することを前提として指定を受け、介護報酬を受け取っているわけですから、いつ実地指導が来たとしても法令通りに業務が行われていることは「当たり前」と考えられます。ただし、そうはいっても、実地指導、法令遵守については苦手意識を持つ人も多いことから、今回は実地指導で要求される内容を概観し、日常の業務改善に役立てて頂けたらと思います。
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