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　例によって、執筆の12月上旬時点では、まさに診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス等報酬のトリプル改定に向けた苛烈な議論が展開されている最中だが、２０２３年で個人的に最も驚いた事案は、介護保険制度の給付と負担の見直しの議論だ。何に驚いたかというと、本来は結論を出すべき国の審議会をすっ飛ばして予算編成過程で国が決定してしまう手続きを取ったのだ。

　２０２４年度の診療・介護・障害福祉等サービスのトリプル改定に向け、財政当局と厚生労働省の攻防がいよいよ激化してきた。財務省は11月１日、社会保障をテーマにした財政制度等審議会財政制度分科会で、診療報酬本体をマイナスとすることが適当とした上で、「診療所の極めて良好な経営状況等を踏まえ、診療所の報酬単価を引き下げる」と診療所の報酬単価引き下げを迫った。介護では収支差が良好な分野で単価適正化が必要としている。

　８月号の小欄でもふれたが、厚生労働省の健康・生活衛生局に感染症対策部が９月１日新設されたことに伴い、厚労省内の人事異動が行われた。今回、医政局での業務経験が少ない浅沼一成大臣官房危機管理・医務技術総括審議官が医政局長に就任したことが驚きをもって迎えられた。さらに、９月13日の内閣改造で、厚労大臣に武見敬三氏を抜擢したのもサプライズ人事だ。どのような意図で起用されたのか。

　文部科学省は来年度から、大学病院に「改革プラン」を策定することを促す。大学病院は増収減益が続き、老朽化した医療機器等の更新が難しい状況にある。また、研究に費やす時間が十分確保できず、研究力の低下が懸念される。このため、各大学病院がプランを策定し、診療機能を確保しつつも教育・研究機能を維持できるよう取り組みを求める方針だ。それに伴い、国は大学病院に対する予算を拡充する。

　厚生労働省は７月24日、外国人介護人材の業務の在り方に関する検討会の初会合を開いた。法務省の有識者会議が外国人の技能実習制度の見直しを検討している中、現行では実施できない訪問系サービスを解禁することが焦点となる。介護職の人材不足が深刻となる中、既に外国人労働力は諸外国で奪い合いになっている。単なる規制緩和だけでなく、労働者が働きやすい環境づくりも課題となる。

　第２１１回通常国会は解散もなく６月21日に会期末を迎え、早々に中央省庁人事が発表された。７月４日に発令された厚生労働省人事で、関係者の度肝を抜いたのは大坪寛子健康局長ではないか。省内各局での課長経験がないまま、局長というのは異例の大抜擢だ。医務技監は当欄でも何度か触れた迫井正深前内閣官房新型コロナウイルス等感染症対策推進室長が就く順当な人事となった。医系技官人事で課長級では、医政局医事課に林修一郎氏が就任したことに注目したい。医事課は課題が山積しており、てこ入れを狙ったのではないか。

　財務省の財政制度等審議会が５月29日、春の建議「歴史的転機における財政」を取りまとめた。岸田政権の「異次元の少子化対策」を実現するため、社会保障政策での財政圧縮を求める項目が並ぶ。中でも、関係者内で囁かれているのは「今回の標的は、医療はもちろんだが、介護だ」。次期改定は診療報酬、介護報酬、障害福祉サービス等報酬のトリプル改定だが、建議では介護関連の削減項目が目立つ。
　「こども・子育て、少子化対策は大変重要な政策だが、病や障害に苦しむ方々のための財源を切り崩してはならない」―。建議に先立つ５月25日、日本医師会など医療・介護分野の12団体は「医療・介護における物価高騰・賃金上昇への対応を求める合同声明」を発表した。声明では、診療報酬や介護報酬の公的価格で運営する医療機関は急激な物価・賃金高騰を価格に転嫁できないとし、トリプル改定での必要な財源確保を要請した。

　厚生労働省は３月末に第８次医療計画（２０２４年度から６年間）に関する各種指針を都道府県に送付した。新たに策定される新興感染症対応の医療は５月中に通知などが送付される予定だが、ほぼ全体像が明らかになったため、都道府県の計画策定作業が本格化する。医療機関は並行して行われる地域医療構想見直しなどの動きも注視する必要がありそうだ。本稿では、膨大な量の指針等から、トピックを紹介する。

正攻法でない議論に看護も困惑

　２０２４年度診療報酬改定議論を前に、急速に注目が集まっているのはナース・プラクティショナー（以下ＮＰ）だ。政府の規制改革推進会議が昨年末の中間答申で、ＮＰを含む医療界のタスクシェア／シフトの推進を今年夏までに検討することを打ち出し、岸田首相も具体化を進めるよう指示した。日本医師会や病院団体は徹底抗戦の構えだが、当の日本看護協会は自ら望んではいない、正攻法とは言えない展開に困惑している。
　ナース・プラクティショナーとは日本看護協会によると、大学院修士課程における専門課程を修了し、ＮＰの免許取得や登録をした看護師であり、医師の指示がなくとも一定レベルの診断や治療などを行うことができるもの。米国では医療過疎地などで、初期症状の診断や処方、投薬を行うことができる。
　厚生労働省でも10年から13年に開いたチーム医療推進会議で一定の機能をもつ「特定看護師」の創設を議論したが、日本医師会などの猛烈な反対に遭い頓挫し、特定行為に係る看護師の研修制度の15年の創設に至った経緯がある。同制度は、研修を受けた看護師が医師や歯科医師の判断を待たずに医師らの発行した手順書を基に、一定の診療の補助（脱水時の点滴など）を行えるようにするものだが、行える診療行為は研修を受けていない看護師のそれと変わるわけではない。日本看護協会は、特定行為研修制度では対応できない医療ニーズがあると指摘し、ＮＰ創設に向けた早急な検討開始を求めている。
　それを渡りに船と取り上げたのが政府の規制改革推進会議だ。これまでにさまざまな規制改革を進めてきたが、そろそろネタが尽きてきた。そこで国民にもある程度インパクトがあるＮＰの創設を含めたタスクシフト／シェアをテーマにしたわけだ。

波乱の医療法改正案

　２月10日に国会に提出された「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案」では、かかりつけ医機能が発揮される制度を整備するための医療法改正案が盛り込まれた。昨年春に岸田首相がかかりつけ医機能の明確化を指示して以降、全世代型社会保障構築会議を横睨みしつつ厚生労働省の社会保障審議会医療部会が急ピッチで検討を進めてきた。12月末の意見取りまとめ後も、内容が二転三転する波乱含みの法案だ。
　医療法改正では、かかりつけ医機能の定義を「身近な地域における日常的な診療、疾病の予防のための措置その他の医療の提供を行う機能」として法定化する。医療機能情報提供制度を刷新し、かかりつけ医機能等の情報を提供できるように内容の充実・強化を図る（24年４月施行）。
　かかりつけ医機能報告制度の創設（25年４月施行）では、病院と診療所を対象に▽日常的な診療の総合的・継続的実施▽休日・夜間等の対応▽入院先の医療機関との連携、退院時の受入れ▽在宅医療の提供▽介護サービス等との連携―などを報告することを規定する。これらの機能は複数の医療機関で連携して確保することも可能だ。
　報告内容の客観性を担保するため、都道府県知事は報告された医療機関の機能について該当するかを確認して公表する。都道府県知事の確認を受けた医療機関は、必要な場合に、患者や家族の求めに応じてかかりつけ医機能として提供する医療の内容を書面などで説明するよう努める（25年４月施行）。提供する内容は疾患名や治療計画、病院・診療所の名称や住所、連絡先などとする。
　都道府県に既に設置されている外来医療に係る協議の場の協議事項に、かかりつけ医機能の確保を加える。医療計画等の記載事項にも追加し、協議の場の議論を経て医療計画の中間見直しを行う。協議には市町村が加わり、市町村介護保険事業計画にも反映させる。
　かかりつけ医機能については、岸田首相の指示のほか、財務省の財政制度等審議会や骨太の方針２０２２、全世代型社会保障構築会議などで提言されてきた。社保審医療部会が昨年12月にとりまとめた意見書では、複数の機能を持つ医療機関としていたのを、日本医師会がハイスペック医療機関とそれ以外に選別することだと注文をつけ、法案では単独の機能でも可能と後退した。