連載｜セミナー、研修会開催、講師派遣、医療福祉施設の運営指導、コンサルティング、医療福祉経営情報誌発行なら、保健・医療・福祉サービス研究会（HMS）

「スーパー（超強化型）老健で
　高機能・高稼働の運営をめざせ」

〜老健はHome care home（在宅支援の拠点）
強化型、超強化型取得で空床拡大は母数不足〜

春節（旧正月）で外国人観光客で賑う
反日感情悪化の韓国、日本が大好き
人口割では香港が1位、台湾は2位
　2月に入り、中国をはじめとするアジア諸国は春節（旧正月）を迎え、海外旅行先として日本に来日、全国の観光地を訪れている。特に東京銀座の中央通りは、大型の観光バスが並び外国人観光客で賑わっている。そのような中、２０１８年の訪日外国人数は、３１１９万人と増加し、政府目標の２０２０年に４０００万人は確実なものになりそうだ。国別には、1位が中国で８３８万人（13・９%増）、2位が韓国７５４万人（5.6 %増）、3位が台湾４７６万人（4.2%増）、4位が香港２２１万人（1.1%減）、5位がアメリカ１５３万人（11%増）とアジアからの観光客が圧倒的に多い。中でも特筆すべきは、今日、対日感情が最悪となっている韓国からは、人口５０５９万人中７５４万人が訪日（人口対比15%）。また中国においては人口13億９７００万人のうち８３８万人（人口対比0.6％）と比較すると25倍も多いことになり、政治とは異なり、韓国人の日本への国民感情は悪いどころか極めて良好である。世界一の親日国といわれる台湾では人口２３５４万人（人口対比20％）で、5人に1人が日本に訪れていることになる。さらに驚くことに、人口７３７万人の香港では人口の30％が訪日し、国民の約３人に1人が訪日しているという。伸び率では経済成長著しいベトナムが第１位で26%増（39万人）。今後、急速に経済成長しているアジアの新興国からさらなる増加が予想される。

維持期・生活期リハビリテーションの
介護保険への移行間近

　これまで、医療保険で提供される維持期・生活期リハビリテーションの介護保険への移行は、毎回の診療報酬改定に係る議論において提案されたが、その都度、経過措置が延長されてきた。その経緯を見ていく。平成18年の診療報酬改定において、疾患別リハビリテーション料の創設と、リハビリの対象疾患別に標準的算定日数が設定された。所定の日数を経過した後は、介護保険のリハビリテーションに移行することとなった。しかし、これに対して、介護保険のリハビリテーションでは不十分として48万人におよぶ反対署名が厚生労働省に提出される事態となり、国会も紛糾した。 平成21年11月、維持期のリハを診療報酬で続けざるを得ないとして平成24年度改定まで延長。 平成23年12月、さらに平成26年度改定までの再延長が決まる。平成25年12月、平成28年度改定までの再々延長が決まる。そして、平成28年度診療報酬改定において、平成30年4月1日以降は原則として医療保険では維持期のリハビリテーション料は算定出来ないとされ、維持期・生活期リハビリテーションの介護保険への移行時期が決まった。 しかし再び、平成30年度診療報酬改定において、平成31年3月31日まで延長されることとなる。平成31年4月以降は、医療保険において、入院以外の患者について、要介護・要支援被保険者等に対する疾患別リハビリテーション料の算定を認めない取扱いとなる。但し、入院患者の場合のみ、13単位リハビリは継続である。介護保険サービスの利用ができない入院患者の場合、移行後には維持期リハビリが出来ないことへの配慮であった。

ケアプラン有料化の議論について
〜基本方針、様々な報告書、職能団体の意見表明より再考する〜


　先日、とある居宅介護支援事業所の研修で、契約書・重要事項説明書の説明について、実際にロールプレイングで練習をしていた時のことです。家族役のケアマネジャーから「ケアマネさんは何で10割給付なんですか？」という質問が出ました。それに対しては「え！？」と慌てた様子で「昔からそうみたいですよ」と答えていました。研修の中では、「今後は1割負担になるかもしれません」と答えた方がよいでしょうか？という質問も後から出ました。ケアプラン有料化の議論について、一度これまで出ている情報を整理しておいた方がよいかと思い、特集します。

■「基本方針（解釈通知）」より
　まず、基本方針の解釈通知には以下のように書かれています。
　介護保険制度においては、要介護者である利用者に対し、個々の解決すべき課題、その心身の状況や置かれている環境等に応じて保健・医療・福祉にわたる指定居宅サービス等が、多様なサービス提供主体により総合的かつ効率的に提供されるよう、居宅介護支援を保険給付の対象として位置づけたものであり、その重要性に鑑み、保険給付率についても特に10割としているところである。

特別養護老人ホームにおける
介護職新規雇用・介護職定着戦略の王道


前回において、「特養における人員確保の困難さを乗り越えなければ未来はない。そのため、地域において、職員の新規採用及び職員の定着率の向上のための特養経営上の圧倒的な差別化の武器を持たなくてはならない。」とのポイントに言及した。「特養経営上の圧倒的な差別化の武器」は何が考えられるだろうか？
　昨年の話になるが、平成30年11月3日に2002年当時、厚生労働省老健局長で、2005年に社会・援護局長、さらにその後、2010年には内閣官房社会
保障改革担当室長を務め、現在は、一般社団法人医療介護福祉政策研究フォーラム理事長の中村秀一氏が、秋の叙勲において瑞宝中綬章を受賞された。その中村氏は、やはり昨年、老人ホーム検索Webサイト「みんなの介護」のインタビュー記事において、大変意義深くかつ、興味深い発言をした。それは、「2003年に指摘した介護の問題は、「自立支援」と「在宅の重視」ですが、15年経ってもこの課題が全く変わっていないことに驚かされます。」とのコメントである。

　図１を見ると、介護保険法が施行された後の最初の3年後の平成15（2003）年度介護報酬改定（まさに、中村氏が老健局長時代である）では、確かに「自立支援」の言葉が強調されている。そしてその後次第に印象が薄くなっていっている。そんな中、突然変異的に平成30年度介護報酬改定では、突然「自立支援・重度化防止に資する質の高い介護サービスの展開」が先祖返りのように強調されたわけである。これは、首相官邸の意向であることは周知の事実である。

平均在院日数は下げ止まったのか？
〜地域包括ケア病棟　台頭の影響〜

❶平均在院日数
　一般病床全体の状況

　一般病床全体の平均在院日数は短縮傾向にあり、人口10万人当たりの1日当たり新入院患者数も増加傾向にある（図表1）。平成17年には80%近くまであった病床利用率が平均在院日数の短縮にあわせて下落し、平成26年には75%を下回ったがその後、改善傾向にある。これは平均在院日数の短縮を新入院患者数の増加が上回ったことが関係している。病床の回転率が上がったことを意味しており、急性期らしい病床運用が全国各地で広まっているわけであり、望ましい状況に近づいていると考えることができるだろう。ただ、平成29年には平均在院日数が前年と同じく16・2日となり下げ止まったという見方もある。しかし、私はそうは考えていない。制度設計のあり方にもよるわけだが、急性期病床の平均在院日数はまだまだ短くなっていくだろうし、短くできると考えている。前年と同じだったのは偶然かもしれないが、ではなぜ一貫して短縮し続けた平均在院日数が横ばいに転じたのだろうか。

リハビリ部門における次年度事業計画策定ポイント
〜適正人員と提供体制の見直し〜


　いよいよ平成最後の年が始まり、多くのリハビリ部門では次年度に向けて事業計画や目標設定を策定しているだろう。筆者のクライアントにも現在、事業計画を策定し、リハビリ部門管理がきちんとPDCAサイクルに基づいて運営されるようにご指導させていただいている。
　２０１９年度は医療・介護業界にとっては報酬改定というビッグイベントはないが、一方で、「働き方改革関連法」が４月から施行されることの影響は少なからず出てくるだろう。この働き方改革関連法は、残業時間の上限規制や勤務間インターバル制度の普及促進などである。このなかでリハビリ部門で考えると、一番影響の大きなところでは「有給休暇取得５日間の義務化」ではないだろうか。年間５日間ではあるが、もともとギリギリのリハビリ職しか配置できていない場合は、患者や利用者のリハビリ提供ができない場合も出てくるだろう。他の職種のように生産性を上げてもっと効率的に業務が推進できれば良いが、リハビリ部門の場合は、診療報酬、介護報酬ともに「20分１単位」と決められている。また１日24単位、週１０８単位の上限があるため、「生産性を上げて１単位20分を10分にしよう」ということはできない。つまり、有給取得を推進するためには、人員を増加しなければならないということになる。

人不足倒産の引き金にも。
新・処遇改善加算の
詳細と問題点を探る


❶遂に概要が判明した
　新加算の内容
　２０１９年の介護報酬改定で、新しい処遇改善加算は２１０億円とされた。障害福祉の90億円と合わせると３００億円となる。これまで、新処遇改善加算の国費は１０００億円と言われていた。これは3年分の数字で、差額分は今後の対象となる介護福祉士の増加と算定事業所の増加を見込んでのものであろう。そして、12月19日の社会保障審議会介護給付費分科会で、２０１９年介護報酬改定の審議がまとまった。
　全国の介護職員から、勤続10年以上の介護福祉士は、月給が8万円増えて良いね。という話が随所で聞こえてくる。また、看護職員や施設ケアマネジャーも、新加算が介護職員以外の職種に配当が可能となったことから、新たな昇給を期待している職員が増えている。これは、特に小規模事業者にとって、危険な兆候である。

ケアマネジメントの基本から考える
〜ケアマネジメントの定義とそのプロセス〜


　介護支援専門員のための情報サイトである「ケアマネジメント・オンライン」が、２０１９年の注目ワードについてアンケート調査を実施したところ、1位は「ケアプランの有料化」、2位は「人手不足」、3位は「AI（人工知能）・ICT（情報通信技術）の活用」であり、4位「主任ケアマネジャーの研修」、5位「医療・介護連携」、同じく5位「書類削減」という結果になったとのことです。
　２０１８年報酬改定でも、とりわけ医療・介護連携の部分で大きな変化があったケアマネジャー業務ですが、次期改定を視野に入れると、今回のアンケート調査の結果にもあるように、AI、主任ケアマネ、大規模化などについても、今から取り組んでいく必要がありそうです。
　本連載では、地域包括ケア時代に活躍できるケアマネジャーをテーマに、居宅介護支援事業所の運営論にもテーマを広げながら、実践的な内容をとりあげていきたいと思います。

刻々と取り巻く環境が悪化していく
『高齢者福祉社会福祉法人』に、
もはや残された時間は少ない
〜特別養護老人ホームは法人の稼ぎ頭から、
新たな経営ノウハウが必要な事業モデルに変貌した〜


　独立行政法人福祉医療機構は、平成30年11月5日に、介護施設・事業所を対象に、平成30年度介護報酬改定に関するアンケート調査実施結果を公表した。
　特別養護老人ホームでは、全体で 「増収」が 33.5%にとどまり（図1）、損益状況をみると「増益」よりも「減益」となった施設がわずかに上回る（図２）状況であった。「増収」が一定割合にとどまったのは、「減収」 施設で利用率の変化（低下）が主な減収要因であったことが大きく（図３）、その要因は近年の介護人材の確保難の環境のなかでの稼働率の低下という人材不足国家の我が国の事情が、特養の経営の厳しさを引き起こしている状況といえる。
　措置時代は当然として、介護保険法施行後に契約に移行した後も、特別養護老人ホームは高収益ビジネスモデルとして一般に認識されてきたはずだが、近年は事情が異なってきている。
　また、同じくWAMNETによる平成30年12月19日付で公表された「平成29年度の社会福祉法人の経営状況について」の分析結果では、平成29年度の社会福祉法人の赤字割合は、前年度から拡大し24.8%となっており、さらに主たる事業別に法人の決算状況を比較すると、サービス活動増減差額比率は保育事業主体法人が5.7%ともっとも高く、次いで障害福祉サービス事業主体法人 4.0%、介護保険事業主体法人2.5%、老人福祉事業主体法人1.8%と続いている。（図１）

働き方改革の時代
〜補助者の重要性と今後の課題〜

➊医師等の負担軽減の重要性
　働き方改革の時代だからこそ、医師等の医療従事者の負担軽減は重要であり、タスクシフティングを行っていく必要性がある。このことは以前より診療報酬でも評価されており、雇用の確保につながってきたことも事実だ。専門職が十分にその専門性を発揮できるような環境を整備することは業務効率という点からも重要であるし、魅力ある職場づくりにもつながっていく。手術をしたくない外科医はいないだろうが、書類作成など細かい事務作業は遠慮したいという方が多いのではないだろうか。しかし、時代の要請からあらゆることが煩雑になり、それを全て医師が行っているようでは疲れ果ててしまうだろう。このようなこともあり、平成20年度診療報酬改定において医師事務作業補助者体制加算が評価され、そこから届出病院数は増加していった（図表1）。当該加算は救急などに積極的に取り組む病院で働く勤務医の負担軽減のために評価されたものであり、ただ単に報酬がついているから届出るというのではなく、いかに有効活用するかが重要である。しかし、残念なことに現実は報酬だけを追いかけている病院が少なくないのも事実である。普段は適切な診療報酬の算定を心がけている病院でさえ、当該加算については頭数合わせの名義貸しが行われたり、他の業務と兼務している方が届出に利用されたりすることには驚きを隠せない。それを幹部が黙認することもあり、いわゆる組織的犯罪に用いられているという噂が絶えないのも事実のようだ。ただ、そうであってもやはり重要な意義を有する加算であることは事実であり性善説に基づいた適正な対応を医療機関は心がけなければならない。なお、当該加算は外来または病棟で8割以上の業務を実施する場合に届出ができる加算1（診断書の作成の補助及び代行入力は除く）とそれ以外の場合の加算2に平成26年度改定で2区分になった。上位である加算1の届出に動く医療機関が多くなり、今後に影響していく可能性もある。さらに、看護師については急性期看護補助体制加算なども評価されており、こちらも専門職がその力を十分に発揮できる環境を整備するために上位加算を狙っていくことが有効である。