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連載

【2019年5月号】小濱道博氏連載　第37回

激変する実地指導

〜指導件数の倍増策への転換と
抜き打ち指導の増加

２０１９年度から実地指導が大きく変わる。3月19日の全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議において厚生労働省は各自治体に対し、集団指導や実地指導の効果的かつ効率的な実施を指示した。従来から厚労省は、介護事業者の指定期間内に最低一回は実地指導を行うように助言している。しかし実際には6年内に実地指導が行われない事業所も多く存在する。その対策として、4月以降に厚労省は、実地指導時に於ける標準的な確認項目を示すという。広く浅く確認指導するのではなく、重点項目にポイントを絞って短時間に効率的に実地指導を行うことになる。これによって、従来は丸一日掛けていた指導を半日で終え、一日に同地域で複数件の実地指導を実施するなど、より多くの実地指導件数を確保することに方向を転換する。また、標準的な確認項目を示すことでローカルルールの縮小も狙っている。実地指導当日は、利用者の提供記録などの確認は原則として3人以内で済ませることとされ、確認書類は前年から直近の一年に絞る。過去の実地指導で特に問題のなかった事業所は実地指導の頻度を緩和して、集団指導のみとするなどの対応策も提言された。また、行政処分の割合が高いとされる有料老人ホーム等の併設事業所については、引き続き重点的に実地指導を行うことの指示が出されている。２０１８年度から市町村に指定権限が移譲された居宅介護支援についても、市町村の指導体制強化を充実するとされた。この指示に従って、すべての市町村がすぐに対応を変えることはないと思われるが、今後数年内に実地指導の傾向が大きく変わることは間違いない。

【2019年5月号】榊原宏昌氏連載　第4回

業務等の実態に関する
調査研究の結果概要を読む（前編）

～居宅介護支援事業の現状と次期改定の方向性について～

平成31年3月14日の第17回社会保障審議会介護給付費分科会、介護報酬改定検証・研究委員会にて「居宅介護支援事業所及び介護支援専門員の業務等の実態に関する調査研究事業（結果概要）（案）」が示されました。まだ、結果の概要のみということで詳細については分からない部分もありますが、今回と次回では2回に渡って、内容についてポイントを示し、居宅介護支援事業の現状と今後について考えてみたいと思います。
　とはいえ、この調査は、居宅介護支援事業所の調査票の有効回収数は１２８８件で、約4万の母集団に対して3％程度の調査ということです。調査票を見れば分かりますが、かなりの質量のものになりますので、こうした調査自体に積極的であり、また業務として可能である事業所の集計結果であることは念頭に置くべきだろうと思います。ただし、実態を反映しているか否かはさておき、次期改定の方向性を考える上での土台になることは間違いありませんので、注視が必要な内容であることを冒頭に述べておきたいと思います。

【2019年5月号】谷本正徳氏連載　第5回

社会福祉法人
特別養護老人ホームの
「生産性」向上の必然性とは

　平成31年3月9日（土）福岡県福岡市において九州厚生局主催の「地域共生社会の構築に向けた九州・沖縄大会」が、10時〜17時の時間帯で開催された。冒頭に、基調講演「２０４０年を見据えた社会保障の課題と展望」と題して、厚生労働省事務次官の鈴木俊彦氏が講演を行った。同氏は、「２０４０年に向けて国家課題は高齢者の増大ではなくなる。２０１５年から２０３０年への対比では、65歳以上人口は３６９万人増えるが、２０３０年から２０６５年への対比では逆に65歳以上人口が３３５万人減少する。それが、15〜64歳の労働生産人口は、２０１５年と２０３０年の対比で、７５４万人減少で、さらに２０３０年と２０６５年の対比では何と、２３４６万人もの人口が減少する。これが異常事態であり、課題はこちらの方であることを理解しなければならない。」と警鐘を鳴らした。（図１・図２）

【2019年4月号】井上貴裕氏連載　第98回

中小病院の歩むべき道
～地域多機能型病院を目指せ～

❶病床規模別の診療実績
　DPC評価分科会から公表されている全国の病院ごとの全身麻酔件数、手術件数、化学療法件数（入院）、救急車搬送入院件数、緊急入院件数（救急医療入院及び救急医療入院以外の予定外入院）を病床規模別に集計し、100床当たりに集計した診療実績データが図表1になる。ここから100床当たり全身麻酔件数及び100床当たり手術件数については300床以上で多くなる傾向があり、中小規模病院、特に200床未満にとっては厳しい状況であることがわかる。これは、手術に規模の経済性があり、経験曲線効果が関係しているのだろう。経験曲線効果は、累積手術件数が増加するにつれて低コストでの提供が可能となる効果のことをいう。たくさん手術を実施することにより術者の手術時間は短くなるだろうし、手術成績も向上し、医療チームも効率的に働けるようになる。月に何度か手術をするよりも、毎日手術をする方が好成績であることは想像に難しくない。一般的に手術室は100床当たり1.5部屋から2部屋程度が整備されることが多く、だとすると200床だと3部屋程度であることになる。そのような環境で手術を実施するよりも400床以上で相応の手術室数がある施設の方が重点的にマンパワーなどを投入し効率がよいことが関係しているのだろう。さらに、100床当たりの化学療法件数をみると全国トップ50にはがんセンターなどの専門病院もあるが、突出した領域で特色を有する専門病院も実績を残している（図表2）。これは入院における化学療法件数であるが、外来化が遅れているという可能性も否定はできない。しかし、一般的にはがん患者が占める割合を意味し、がん医療に強い病院なのだろう。必ずしも大病院ばかりではないところは注目される。また、救急医療については中小規模病院も一定の役割を果たしていることがわかる。件数だけで地域医療への貢献を図ることはできないが、少なくとも診療密度がそれほど高くない救急に取り組む中小病院が多いことが予想される。図表3は、100床当たり救急車搬送入院件数であり、これらは診療科の構成も関係しているわけだが、中小病院が上位を占めている。
　では、全ての中小病院が全身麻酔を諦めるべきかというと必ずしもそうではない。図表4の100床当たり全身麻酔件数のトップ50をみると中小病院が多くを占めており、限られた病床数を多くの手術患者に割り当てていることがわかる。整形外科など何らかの特色をもった専門的な機能を有する病院が術者だけではなく、麻酔科医も確保し突出した診療実績を残している。

【2019年4月号】三好貴之氏連載　第81回

リハビリ部門の教育を効率的、効果的に実施するポイント①
～業務の標準化と評価基準の明確化～

　いよいよ新年度の４月となった。今年度は４月から働き方改革法が施行され、５月は改元があり、その後、消費税増税や介護職員処遇改善の見直しなどが予定されており、今年度も昨年度同様の慌ただしい１年が過ぎると予測される。
　リハビリ部門においても、昨年度末で維持期・生活期リハビリテーションの経過措置が終わり、通所リハビリへの移行が終了し、ほっとしているところもあると考えられる。
　前号、前々号にて、次年度事業計画作成ポイントとして、「担当患者数の減少」「記録・会議の見直し」を解説したが、今号では、「教育対策」について解説する。

　筆者は、全国の医療機関や介護施設を訪問しているが、未だに「旧来の徒弟制度」にて教育を行っているところが多い。徒弟制度は、確かに、リハビリのように技能教育が必要な職種には、一般的に用いられる教育方法ではあるが、これが機能不全に陥っている場合も多い。それは、この徒弟制度のデメリットは、「時間がかかる」ということだ。医療機関や介護施設が潤沢に利益を出していた時代ならともなく、経営状況が厳しさを増してくるなか、のんびりと人材育成している時間はなく、旧来の徒弟制度では、教育が追い付かなく、中途半端に終わってしまう場合もある。今、経営者から求められているのは、早く単位算定ができ、かつリハビリの効果が出せるような教育体制を構築していかなくてはならないということだ。つまり、人を育てるには、育つ環境から作らなければならないということだ。

【2019年4月号】小濱道博氏連載　第36回

介護職員等特定処遇改善加算の
厚労省告示とその意義を考える

　介護職員は、従来から「きつい、給与が安い、結婚できない」の新3K職場と呼ばれ、男性職員の寿退社という言葉も流布している。すなわち、頑張って介護福祉士の資格を取っても、介護職員の給与は団子状態で資格を取ったからと言って大きく変わることはない。そのため、将来が見通せずに結婚を機に、収入が高くて昇給が見込める他の産業に転職していく。このような状況が世間一般の見方である限り、介護職を目指す者は増える事はないし、現職の介護職員もいずれは離れていくことになる。
　今回の加算創設の目的の一つは、介護職員として頑張って資格を取り、組織の中でリーダーとしての地位を築くことで、他の産業同様の収入を得ることが出来ることを常態化することにある。すなわち、もう介護職は3Ｋではないと声を高らかに言えることが重要なのだ。他の産業の平均収入は４４０万円とされており、その水準まで介護職員のリーダー職の収入を引き上げることに重点が置かれた。

【2019年4月号】榊原宏昌氏連載　第33回

一人で考えない
ケアプラン再検討の取り組みについて
～ケアプラン総点検の目的と視点、具体的方法と実際の反応～

■ケアプランを1件ずつ
　見直す、という取り組み
　最近のコンサルティング先では、ケアプランを1件ずつしらみつぶしに確認し、内容について議論するという仕事を行うことがあります。なぜ、そんなことをするか、という理由は、
①ケアマネジャーの仕事が個人プレーになりがちであり、ケアプランの内容についての検討が十分でないことが多い
②ケアマネジャーの経験により、サービス内容の偏りがある（例：訪問系サービス出身者は、訪問サービスを積極的に導入するが通所系が弱い、など）。
③管理者が以上の現状を把握できていない
　ということがあり、結果として、利用者のニーズに対応したサービスがケアプランに組まれていないことが多いのではないか？という問題意識があったからです。
　②のサービス内容の偏りについては、一覧にしてみると、ケアマネジャーによって面白いほどの差があって、当のケアマネジャー本人も驚くくらいです。もちろん、アセスメントが適正に行われ、ニーズに沿ったサービスをプランニングした結果であれば、偏りがあったとしても何の問題もないのですが、概ね、ニーズを見逃している場合が多いものです。

【2019年4月号】谷本正徳氏連載　第4回

特別養護老人ホームにおける
介護職新規雇用・介護職定着戦略の王道その２
法人の理念と施設の運営方針について

　地域において、職員の新規採用及び職員の定着率の向上のための特養経営上の圧倒的な差別化の武器は何が考えられるだろうか？
　それは、間違いなく「自立支援介護（リエイブルメント・ケア）」の実践である。

　介護職員初任者研修では、介護における尊厳の保持・自立支援（9時間）を学んでいる。個人の基本的人権は、たとえ介護状態になっても守られるべきことであり、「介護における尊厳の保持・自立支援」では、そんな人権と尊厳という視点から、介護で求められていること、自立に向けた支援などを学んでいるはずである。通常は事例をもとに、介護当事者についての評価シートを作成し、どのようなことを目標にするべきか、どのような支援が必要なのかなどのグループディスカッションも実施したりするわけである。ここで問題となるのは「自立支援」の定義である。

　足利短期大学研究紀要「第24巻」2004・3に興味深い短めの研究論文がある。
　高橋雄二氏、新井輝子氏、和島朋貴氏による「自立支援介護の阻止要因―介護に対する意識調査による分析―」というもので、その内容から抜粋引用する。「介護福祉士が国家資格として制定され15年が過ぎ、近年厚生労働省からも介護福祉士の専門性を「介護福祉学」として明確にする必要性が投げかけられている。専門的介護とは何かという概念が介護従事者に有ってこそ技術や知識が要介護者に有用に生かされるものであるが、その理論の構築がなされていない現実がある。専門的介護理論の一つの方向として、人間を全体的にとらえ、その構造の中に発展過程やその発展への方法を示唆したマズローの欲求段階を基盤とし専門的介護の理論を示すと共に、介護福祉士養成施設や訪問介護員研修において介護従事者としての専門教育を受けた者でさえ、介護現場で実施する介護において過度の援助が行われ、要介護者の能力低下を招いてしまう要因とは何かについて、訪問介護員養成研修受講生の意識調査により分析を行った結果に基づいた考察ついて報告する。」とし、以後、マズローの欲求段階における「お世話型介護」と「自立支援介護」の高齢者本人に与える影響を論じているものである。業界団体の中にも、高齢者の自立支援について、あくまでも生理的欲求さえ満たせば良いとの論者は多い。また、「加齢に伴い高齢者の重度化、寝たきり化はしょうがないものである」と語る輩も多い中、この説明は興味深い。
　その論文では「マズローによれば人間の基本的な欲求は、生理的欲求・安全の欲求・所属と愛情の欲求・承認の欲求・自己実現の欲求と５つの段階に分けることができ、低い段階の欲求がある程度満たされると、次の段階の欲求へ移っていく傾向が強くあるという事である。生理的及び安全の欲求は一次欲求〔生命維持〕にかかわるもので、ここが充足されないとそれ以降の二次欲求〔心理・社会的欲求〕の充足は図れないとされている。人間の欲求を満たす行動を介護と結びつけその専門性の理論付けを行うと、一次欲求を満たす介護者の行動は生命維持を図る基本となる「世話型介護」といえる。また、人間の欲求とはより高次元の欲求の充足へと向かい自己実現を目指すという観点から、この最終欲求までを満たす援助者の行動こそ専門的な介護「自立支援型介護」といえる。以上の理論に立って介護現場の介護従事者が行っている介護行為を観察すると、自立支援という視点が欠けてしまっているケースが多く・・・」と言及している。

【2019年3月号】井上貴裕氏連載　第97回

経営者に求められる英断
～実効性ある意思決定を支えるフレームワークの活用～

➊病院における管理会計
　病院は総合的なラインナップの診療科を有すべきであると信じる方も多いことだろう。そのことが〇〇総合病院という名称に反映されているように感じる。しかし、あれもこれもやることが本当に必要なのか、病院の財務業績が冷え込んでいる今だからこそ、改めて考えてみる必要がある。
　ただ、不採算診療科をどう特定するかは容易なことではない。誰もが納得しうる診療科別損益を計算することは難しいことであるし、数値だけでは測れない付加価値が存在している可能性もあるからだ。企業であれば、事業部ごとの損益管理をするのは当然のことであるし、業績によっては部署の廃止やM&Aなどの選択肢も浮かび上がってくる。商品や製品の販売価格を決定するためにも管理会計の導入は不可欠なわけだ。しかし、病院の場合には事業部制というよりも機能別組織が採用されており、結果として部門別の損益が不明確になっている傾向がある。もちろん内部情報として診療科別管理会計を密かに実施しているケースもあるだろう。しかし、その結果によって経営意思決定が変わるかといえば必ずしもそうではない。管理会計の難しいところは、部門共通に発生する間接費を各診療科などの原価集計単位に対してどのように配賦するかということだ。避けては通れないプロセスではあるものの、配賦基準を変えれば各部門の見え方まで変わってしまう。例えば、CTについては撮影回数で配賦することにした場合、あの診療科とは1件当たりの時間が違うとか、救急が多いため深夜にとる診療科の費用は多めにすべきだとかいろいろな意見がでてくるものだ。また、外科系の診療科の業績が優れるのは、手術室を使っているからであって、そこには相当な費用がかかっていると主張される。麻酔科や看護師等の人件費だけではなく、材料費、委託費、減価償却費などを各診療科に正確に割り当てることはできない。そもそもあの診療科はいつも予定の手術時間を超過しているなどの批判も噴出するかもしれない。さらに、収入すらも各診療科に適切に反映されていない場合もある。外科の入院患者の内視鏡やERCPなどを消化器内科が実施しても、その収入は主科である外科に反映されることもあるだろう。人間ドックの内視鏡を消化器内科が実施しても、その収入は健診部門に計上されてしまう。また、内分泌代謝内科や形成外科などコンサルテーションや多科のフォローが多い診療科は収入そのものが少なくなってしまうかもしれない。ただ、多大な付加価値を病院に提供しているという事実もある。だとすると不採算診療科を誰もが納得しうる結果として特定することは容易ではない。だからといって経営者として不採算部門を把握することは重要であるし、あらゆる批判を受けたとしても意思決定をすべき時はある。

【2019年3月号】三好貴之氏連載　第80回

リハビリ部門における次年度事業計画策定ポイント②
～生産性向上のための記録と会議の見直し～

　２０１９年４月から施行される働き方改革関連法では、残業時間の上限が「月45時間、年３６０時間」に規定され、１日で計算すれば２時間となる。リハビリ部門管理者から聞かれるのは「残業時間をどう減らすか」ということであり、特に残業発生の原因が記録や会議などの間接業務であることが多い。確かに、それぞれが努力して、生産性を上げればいいのだが、それにも限界がある。そこで、今回は、リハビリ部門の間接業務をどう効率化するかについて検討したい。

担当患者数を減らせば
記録も減る
　これは、前号でも解説したが、未だに「１単位×18名」のようなオペレーションをしているリハビリ部門があるが、これでは、疾患別リハビリの提供のみで７時間が終わるのではないだろうか。外来患者が順序良く20分ずつで提供できればいいが、診察の込み具合で時間通り開始されないことや担当セラピストの急な電話対応が入るとすべて後ろにずれていく。また、病棟リハビリでは、リハビリ室への移動時間や病棟スケジュールとの調整もあり、「20分」単位でオペレーションするには限界があるだろう。
　さらに、疾患別リハビリが終わっても、担当患者が18名いれば、毎日18名分の記録が必要で、かつカンファレンスの参加数も膨大になるだろう。18名分の記録を１時間以内に書くのは現実的ではなく、そこにサマリーや計画書が入って来れば間違いなく残業が発生する。まずは、リハビリ職の人員を増加し、担当患者を減少することが効率化の第１歩だ。