連載｜セミナー、研修会開催、講師派遣、医療福祉施設の運営指導、コンサルティング、医療福祉経営情報誌発行なら、保健・医療・福祉サービス研究会（HMS）
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連載
【2020年8月号】三好 貴之氏連載 第97回
次期介護報酬改定に向けた議論が再開
〜通所リハビリにおける社会参加支援加算算定に向けた取り組み〜
本稿を執筆している７月上旬時点では、まだまだ医療機関や介護施設における新型コロナウイルスの影響は色濃く出ており、以前の状態には程遠いものと思われる。そういった状況の中、令和２年６月25日に介護給付分科会が開催され自立支援・重度化防止について議論がなされた。自立支援については、前回改定前に未来投資会議の中で安倍首相より提案されたものであるが、２０１８年度介護報酬改定では改定項目に組み込むにはあまりにも時間が短すぎたため通所介護の ADL 維持加算の新設程度にとどまった。しかし、２０２１年度の介護報酬改定では自立支援が前面に打ち出されることが予想され今回の介護給付費分科会の議論は非常に重要である。
今後求められるのは、エビデンスに基づいた介護を実践し、軽度化や重度化防止のためのアウトカムを出していくことである。しかし、医療と違うのは何を持ってアウトカムとするかというのが難しい点である。医療の場合では、診療報酬によって、例えば、アウトカム指標として回復期リハビリテーション病棟のアウトカム実績指数及び在宅復帰率などが導入されている。これは医療におけるリハビリテーションの目的は ADL の維持向上と在宅復帰という明確な目的があらかじめ存在するためであり、ここをアウトカム評価とするということは誰もが納得できるところであろう。しかし、介護分野においてはADLの維持向上を目的とした場合、軽度の利用者のみを事業者側が選定してしまう、いわゆるクリームスキミングが警戒されている。さらに、利用者の介護度が改善した場合、事業所の収入が低下してしまうため、積極的に自立支援に取り組む事業者がどれだけ増加するのかは、現行のルールでは未知数だ。よって、自立支援を介護報酬に導入しアウトカム評価をさらに拡充するのであれば介護報酬制度全体の抜本的な改革が必要になるだろう。もちろん、このような急激な変化は現場を混乱させるだけであり、おそらく、今までの経緯を見れば、まず、大まかな目次が設定され、そして、少しずつ政策誘導していくようになるだろう。
【2020年8月号】小濱道博氏連載 第52回
進む２０２１年度介護報酬改定と
全世代型社会保障検討会議審議
6月1日に行われた介護給付費分科会では、２０２１年度介護報酬改定における4つの論点が示された。その4つとは、�｜楼菠餝腑吋▲轡好謄爐凌篆福↓⊆�立支援・重度化防止の推進、�２雜鄂雄爐粒諒檗Σ雜邯従譴粒弯掘↓だ�度の安定性・持続可能性の確保である。さらに25日の審議では、項目毎の論点が出されている。今後は、この4つの論点が順に審議され、通常は2巡目の審議で方向が纏まる。さらに審議が必要な項目については3巡目の審議が行われるのが一般的だ。その間に、業界団体へのヒアリングなども行われる。
�｜楼菠餝腑吋▲轡好謄爐凌篆覆蓮�医療介護の連携の推進がベースとなる。在宅限界を高めるための在宅サービス等の在り方。介護保険施設での対応の在り方。高齢者向け住まいにおける更なる対応の在り方。人生の最終段階においても本人の意思に沿ったケアが行われることなどの観点からの方策が主なテーマとなる。また、認知症への取組も論点とされた。在宅限界とは、可能な限り在宅で過ごす時間を長くすることを言う。もともと地域包括ケアシステムは、介護施設に入所せず、病院に入院せず、可能な限り在宅で過ごすことを目的とした考え方である。現在は、その上位の概念として、地域共生型社会の実現が示されていて、地域包括ケアシステムはその実現のための戦術であると位置づけられている。さらに、施設の役割や高齢者住宅の在り方が問われる。特に介護老人保健施設の在宅復帰の強化や、高齢者住宅への囲い込み対策の強化が懸念される。ターミナルケアも論点にあがった。しかし、大きな問題が浮上している。それは地域包括ケアシステムで重要な役割を持つ訪問介護が、ヘルパースタッフの高齢化と人材不足によって危機的な状況になっていることだ。なんらかのテコ入れを行わないと、地域包括ケアシステムが機能しない。この点についても、今後の論点になっていくのではないか。
【2020年8月号】榊原宏昌氏連載 第19回
新型コロナウィルス関連の
緩和措置を総復習
〜利用者・家族とともに、職員・事業所を守るために〜
■新型コロナ関連の緩和措置
2月あたりから新型コロナウィルス感染症の話が出始めて、半年が経過しました。地域によって状況は様々でしょうが、皆さんのお仕事の状況はいかがでしょうか？厚生労働省からは、「新型コロナウイルス感染症の患者等への対応等により、一時的に人員基準を満たすことができなくなる場合等が想定されます。この場合について、介護報酬、人員、施設・設備及び運営基準などについては、柔軟な取扱いを可能とします」ということで、緩和措置が令和2年7月7日現在で第13報まで発出されています。全部を理解するのはなかなか苦労しますが、厚生労働省のサイトにはまとめのページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000045312/matome.html）も用意されていますので便利です。
さらに、日本介護支援専門員協会より、居宅介護支援に関する資料が第3弾まで出ています（図表１）。「思い切って簡単な表現にしました。必ず事務連絡もご確認ください」とありますように簡略化されていますが、そのダイジェストが以下の内容です。
【2020年8月号】谷本正徳氏連載 第20回
「地域包括ケアシステム」から「地域共生社会実現」政策への
政策的転換〜ヘーゲル弁証法：事物の螺旋的発展の法則の視座から
本連載は、社会福祉法人経営者の経営判断に資するために提供させて頂いていることから、社会福祉法人経営者のミッションとのつながりを明確にするため、多少リアルに我が国の環境の大激変について言及することにしたい。
平成元年の世界の株式上場企業時価総額ランキングで、日本の企業は、ベスト50位以内に、33社を送り込んだ。世界でナンバーワンの株式上場企業は、N TTだった。30年後の平成30年の同ランキングで、ベスト50位以内にランクされた日本の企業はたった１つ、トヨタ自動車のみであり、かつ30年間に渡り、株式時価総額を減らしていった日本のワースト10の中に、30年前に栄華を誇ったNTTがいた。平成元年、1989年は、日本の介護政策では、ゴールドプランが華々しく政策展開し始めた頃である。ご承知のとおり「ゴールドプラン」とは高齢化社会に備えて、厚生省と自治省と大蔵省の合意で1989年に策定された「高齢者保健福祉推進10ヵ年戦略」の通称であり、その後「新ゴールドプラン」（1995年―）、「ゴールドプラン21」（2000年―）が続いたわけである。その内容は、日本が世界の中でトップを走っていた頃の政策だけに豪華絢爛で元気極まりない。特養・老健をはじめとした各種介護サービス事業の整備は高らかに謳われ、実際に整備は進んでいった。その後、2004年以降は「地域包括ケアシステム」に実質政策的なバトンは渡され、介護サービス事業の量的整備目標の中心は「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」、「小規模多機能型居宅介護」、「看護小規模多機能型居宅介護」となり、官民総出で、「包括報酬型三大サービス」の普及に走り、今に至っているわけである。ここで留意しなければならないことがある。1989年から時は経過し、2020年となり、現代の我が国は30年前と比較してどう
変化をしているのかを冷静に
見つめることである。それなしには、経営判断が時代錯誤になるリスクがある。
【2020年7月号】井上貴裕氏連載 第113回
CSRは有効か
〜HSRによる社会貢献が経済的利益を生む〜
❶CSRとは何か
CSR（Corporate Social Responsibility：企業の社会的責任）は企業経営において重要だと位置づけられている。CSRランキングも存在し、利益を生み、企業価値を高めるだけでなく、社会的責任を果たすことを評価しようという取り組みも存在している。企業は利益を創出し、それを出資者である株主に配当等を通じて還元する役割があるが、それだけでなく環境問題や途上国支援など一見すると経済性を生まない活動をも行うことが期待されている。このことは我が国だけでなく、世界的な潮流でありグローバルな視点からも注目されている。米国では社会的責任投資（Social Responsibility Investment：社会的責任投資）が総投資資産の10％を超えるほどだという。競争戦略の権威であるハーバード・ビジネス・スクールのマイケル・ポーターもCSR活動が有効であるとの見解を示しており、CSV（Creating Shared Value：共有価値の創造）を提唱している。これは、社会価値と経済価値の創造を両立させることによって、企業価値を向上させていくというコンセプトである。もちろん、これらの活動により利害関係者に対するアピールになるという考え方もある、一方で費用負担があるのだから、その取り組みは財務状況を悪化させるという見方もあるだろう。
本稿では、CSR活動についての経営学の知見からその活動は有効なのかを整理し、医療機関にとっての意義を考えていく。
【2020年７月号】三好 貴之氏連載 第96回
アフターコロナに向けた通所の稼働率向上の具体策
〜稼働率別、人口動態別の対策〜
前回は「新型コロナウイルスの影響で稼働率激減の通所における緊急的な対策」について解説をした。本稿を執筆時点（６月５日）では全国的に非常事態宣言は解除されており、都道府県によっては感染者が一人もいないという状況になっている。まだまだ、非常事態宣言発出前の状態に完全に戻っているとは言い難い。とはいえ、通所の経営を考えてみると今後、稼働率を元に戻し通常の収益を得るための取り組みをしていかなければならない。本稿ではアフターコロナを想定し、どのようにすれば通所の稼働率が上がるのかについて解説していく。
【2020年７月号】小濱道博氏連載 第51回
６月５日 改正介護保険法などが成立
5月13日に衆議院での審議がスタート。その後、厚生労働委員会で審議が進められた「地域共生社会の実現のための社会福祉法等の一部を改正する法律案」。この法案は、「介護保険法、老人福祉法、社会福祉法、地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律、社会福祉士及び介護福祉士法等の一部を改正する法律の改正法案」からなる。３月に国会に提出された後、5月22日の厚生労働部会での承認を経て、5月26日の衆議院本会議で可決して参議院に送られた。参議院では、早々5月29日より審議入りした。6月5日の参議院本会後で可決され、法案は成立した。制度改正時は必ずインターネット中継で国会の審議状況を確認している。国会はコロナ禍対策一色なので予想はしていたが、コロナ禍以外の審議にほとんど時間を掛けていないのが現実だ。改正法案も例外では無く、重層的支援、社会福祉連携推進法人、介護福祉士養成校の経過措置の延長などに質問が割かれた程度である。このまま参議院で審議入りして、短期間で可決成立となった。
今回の制度改正のポイントを整理しておく。第一のキーワードが、重層的支援体制整備事業で、国が財政支援をする新事業が始まる。地域包括センターなどの相談支援業務を強化して、８０５０問題を抱える地域住民などへの支援体制のため、⑴断らない相談支援、⑵参加支援、⑶地域づくりに向けた支援を市町村が一体的に実施する。従来の制度を変更し、自治体では介護以外に支出することが出来なかった介護保険財源を直接、介護に関係の無い８０５０問題対策などに利用出来るとする改正も行う。社会問題化している８０５０問題とは、中年に達した引きこもりの子が同居する世帯において、親が80才、子が50才を迎えて、親の介護の問題と子の生活維持の問題が同時に起こることを言う。この状況に陥った家族が、役所などの相談窓口でたらい回しになったあげく、悲劇的な事件に繋がることも実際に起こっている。
【2020年7月号】榊原宏昌氏連載 第18回
自立支援介護とケアマネジャー
〜利用者・家族、ケアマネジャー、サービス事業所で考える〜
■自立支援に資する
加算の調査結果より
先日6月1日に行われた、第１７７回介護給付費分科会で議論となった「平成30年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（令和元年度調査）の結果について」の中に、ADL維持等加算や生活機能向上連携加算などの、いわゆる自立支援介護に向けたアウトカムを評価する加算の調査結果がありました。
まず、ADL維持等加算については、通所介護で2.6％、地域密着型通所介護で0.3％という算定率にとどまりました。加算を算定した事業所において新たに実施した取り組みとしては、定期的なADL評価の実施、利用者への目標の変更、他事業所のリハビリ専門職等との連携などが挙げられていました。また、ADL維持等加算と他の加算との算定状況では、栄養スクリーニング加算、栄養改善加算、生活機能向上連携加算、口腔機能向上加算、個別機能訓練加算を算定している事業所の方が、ADL維持等加算を算定している割合が高かったとの結果でした。
次に生活機能向上連携加算については、通所介護をはじめとした全サービスの平均が3.1％という結果でした。
【2020年7月号】谷本正徳氏連載 第19回
「社会福祉法人って何のために存在しているんですか？」
という問いに、小学生でもわかるように答えることができる経営者か？
筆者は、多くのFacebookのコミュニティに会員登録をしている。介護・福祉や時に医療関係の経営者のコミュニティに限らず、介護・福祉の現場で働く職員により構成されるコミュニティにも、コンサルティング会社の経営者であることを勿論明らかにして登録を申請し、承認を頂いて、日々の会員による発信情報を確認している。単なる職場の悪口や文句も散見されるが、介護現場視点での経営マネジメントへの不足感の心情の吐露が目立つようだ。法人によっては一部かもしれないが管理職において（施設長等）のマネジメントスキルの脆弱さに心配な思いをかき立てられる。しかし、究極の「組織論」の原理・原則から見れば、それはすなわち、経営者がリーダーシップを錯覚している、マネジメントスキルを習得していないことと同義である。そもそも、リーダーシップやマネジメントを科学的に、理論的に体系的に学んでいる社会福祉法人の経営者は少ない。その理由は3つある。１つ目に、日本という国は、生涯学習率が先進国の中で、最低ランクの国である。これはOECDによる正式調査によるデータである。24歳くらいで「新しいことを学ぶ機会」に身を置こうとしなくなるようである。もっと言えばどんなに一流の大学に進学したとしても医学部等の一部の学部学科を除いて多くの学部学科の学生は勉強せず、サークル活動やアルバイトに精を出すことにより、一流大学で「低学歴化」している事実も指摘されているところである。要は、若い時の学びと経験を取り崩して生きているということになる。とすれば、時代というものは１つ残らず変化することから、「生涯学習能力＝死ぬまで新しいことを学ぶ力」がない場合、持続可能経営を実現するための力が発揮できない経営者になる可能性は高い。2つ目に、未だ多くの経営者の中に「精神論」「根性論」「仕事はできて当たり前」「人間の成長は個人の資質の問題」という非常に非科学的なマネジメント観から抜け出せず、満足し、それをベースに経営をしていることによる。これは、明らかな「努力放棄」である。3つ目に、ついこの間までの「社会福祉法人保護主義政策（＝黄金の措置時代）」の間は、「競争がない」経営環境により、経営者は新しいことを学ぶ必要がなかった記憶の影響・毒気が抜けきっていない可能性もある。（業界団体のリーダーの皆様方におかれましては、是非、一人ひとりの経営者を保護するのではなく、厳しく鍛え上げるための道場化を切に要望する。またそれを祈らせていただいている）。
過保護であればあるほど、人は甘える、「退行現象」になる。そこには各法人の未来はない。働く職員の大切な「人生時間」を預かっている、かつ日本国民の声なき福祉ニーズの解決のミッションを担わなければならない「社会福祉法人の経営者には断じて甘えは許されない」のである。
【2020年6月号】井上貴裕氏連載 第112回
顧客の声に耳を傾けよ
〜イノベーションのジレンマが教えてくれること〜
➊マーケティングの3C分析
マーケティング分析において、3Cは有名である。3つのCは、Customer（顧客）、Competitor（競合）、Company（自社）のことであり、とかく自社のことばかりを考えがちだったりするが、3つをバランスよく分析し、検討する必要がある（図表1）。
病院でも企業同様にマネ
ジメントが求められることから
すると、3C分析は有効なフレームワークの1つといえるだろう。
まずは顧客（患者）という視点からは、市場環境を考慮する必要もあり、市場規模や市場の成長性によって業績は異なってくるものであり、その分析は欠かせない。さらに、顧客の声に耳を傾け、そもそも患者が何を求めているかを知ることも重要である。さらに、顧客ニーズを把握する一環として、各医療機関では患者満足度調査が行われ、意見を集め、それに対する回答が行われている。調査を形式的に行うのではなく、その結果を実のあるものとして病院経営に活かしていくことが期待される。ただし、これらの調査結果を要約すると、入院は概ね評判がよく、外来は不満足になりがちな傾向がある。これは医療の必要度も関係していると私は考えている。入院は医療必要度が高く、かつ長時間スタッフとの接点が生まれるため医療職の献身的な姿勢が伝わるのではないだろうか。一方で外来は待ち時間などのクレームが多くなる。もちろん医療機関の対応が足りないという面もあるわけだが、本来、自院で診なくてもよい患者を多数受け入れれば待ち時間は避けられない。かかりつけ医との役割分担が重要である。
次に競合について考えることも重要である。企業であれば、ライバルの価格設定や新製品投入などの動向が重要になるが、これは医療機関でも同様である。近隣の医療機関が何を目指しているのか、その結果どのような行動にでるのかは自院に甚大な影響を及ぼす。医師会等の様々な会合を通じて医療機関の場合には企業よりは横の連携の裾野が広い印象がある。ただ、そうはいっても、ライバルという一面もあり、探り合いは行われている。地域医療構想で機能分化が求められており、それが効率的で効果的な医療提供体制につながることが期待されるわけだが、各医療機関の立場からはきれいごとでは済まされない問題でもある。常に競合との関係が自院の未来に影響を及ぼすことを忘れず、機能分化と連携を進めていくことが求められている。
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