連載｜セミナー、研修会開催、講師派遣、医療福祉施設の運営指導、コンサルティング、医療福祉経営情報誌発行なら、保健・医療・福祉サービス研究会（HMS）
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連載
【2020年10月号】三好貴之氏連載 第99回
在宅復帰、在宅療養支援推進の老健
〜超強化型を算定しながら、ベッド稼働率を高める２つのポイント〜
令和２年８月27日の介護給付費分科会では老健についての議論が行われた。老健に関しては前回の介護報酬改定にて施設基準が３段階から５段階に細分化された。これまでの在宅復帰機能に加えて在宅療養支援機能が加わり、老健の役割はより明確化された。老健の機能は、本来、医療機関と在宅との中間施設であったが、ここ近年、一部の老健では特養と変わらないような機能となり、ここ数回の介護報酬改定で見直されてきた経緯がある。
前回の介護報酬改定にて老健の機能は在宅復帰機能と在宅療養支援機能ということが明確化され、今後の改定においては、これらの機能をより強化していくことが求められるであろう。
（図１）は 基本サービス費分型の推移である。前回改定から見てみると、超強化型の7.4%が、この２年半で20%を超えている。また、基準の低い基本型も54・４％と平成30年５月には、過半数を占めていたものが、32％と大きく減少しており３段階から５段階に変わったことによって、より多くの施設が上位の基準を取りやすくなったことが考えられる。従来は、在宅復帰率とベッド回転率などが主な指標であったが、それに加えて、別に８項目の要件が含まれたことで、在宅復帰率やベッド回転率を無理に高めなくても上位の施設基準が取れるようになったことは老健の経営上、非常に大きいところである。
【2020年10月号】小濱道博氏連載 第54回
１巡目の審議が終了。
中盤を迎える２０２１年介護報酬改定審議
２０２１年度介護報酬改定審議も1巡目が終了し、サービス毎の論点も出揃った。しかしコロナ禍の影響で経営実態調査の回収率が低く、回答受付が8月中旬に延長されたため、検証審議が遅れる可能性が高い。安倍内閣の辞職の影響で、次期政権の方向次第では大きく介護報酬改定の方向が変わる可能性も捨てきれず、2巡目以降の審議は予断を許さない。ここまで出された論点を見てみる。
定期巡回随時対応型訪問介護看護では、限られた介護人材の有効活用と、効率的なサービスの実施という方策が示された。これまでも、オペレータ配置基準の緩和などが実施されて来たが、更なる基準緩和が検討されるだろう。夜間対応型訪問介護では、定期巡回・随時対応型訪問介護看護との整合性などが示された。小規模多機能型居宅介護では、都市部や中山間地域等にかかわらずサービスを受けることができるとの論点が示された。これは、他のサービスでも論点とされている。過疎地域等において一定の条件を満たす場合に、登録定員の超過減算を一定期間に限って行わない措置などが検討される。今回の介護報酬改定から２０４０年問題を踏まえた改定となり、地方の過疎化対策が問題視されている。従来からサテライトでの指定基準が設けられているが、サテライトすら存在しない地域があるのが現状だ。今回のコロナ特例でも、一定の条件下で定員超過があった場合は、定員超過減算としない措置が設けられた。看護小規模多機能型居宅介護では、看取り期までの対応や医療ニーズへの対応、地域における関係機関との連携強化等に向けた対応が示された。地域包括ケアシステムの推進としての論点に、在宅限界を高めることの在宅サービスの在り方があり、訪問看護に看取りへの取組強化が求められることは必至である。特定施設入居者生活介護では、終の棲家としての役割を果たすための看取り等の推進が示された。終の棲家である介護老人福祉施設同様の役割と共に、看取りの推進が求められる。ここでも在宅限界を高めることがテーマとなる。なお、在宅限界とは、重度化や寝たきりとなっても可能な限り在宅で過ごす事が出来る限界点を言う。
【2020年10月号】榊原宏昌氏連載 第21回
居宅介護支援の実践における
コロナ対応（前編）
〜秋冬に備える！
新型コロナウィルス感染症対策マニュアル 「介護現場編」より〜
■はじめに
新型コロナウィルス感染症については、国内外で収束の見通しが立たない中、介護現場の皆さんは日々緊張感の中で業務に当たられていることと思います。
ただ、皆さんもご承知のとおり、厚生労働省発出の事務連絡等だけでなく、各種団体等から出された情報やノウハウは膨大な量になっており、何が正しいのか、何が適切なのか、判断がしづらい状況だと思いました。そこで、これまで蓄積されてきた考え方やノウハウを一つにまとめることが必要ではないかと考えました。秋冬を迎える前に、平時の予防から、利用者や家族、そして職員が、感染疑い・濃厚接触・感染になった場合の対応まで、再度見直しをしようと思ったのが、今回、抜粋でご紹介するマニュアル（弊社作成）を作ることとなった経緯です。
１００％の安心や安全というものは、これまでも、そしてこれからも存在しませんが、支援を要する高齢者とその家族の、命と生活を守る介護施設での現場において、自信を持って仕事をし続けるためにも、介護現場の最前線で必要とされる、より実践的で包括的なマニュアルを作りたいと考えたのです。
以下、マニュアルより、居宅介護支援に関する部分で主なものを抜粋しました。参考にして頂ければと思います。
【2020年10月号】谷本正徳氏連載 第22回
今、再びの「自助・共助・公助」
そして、「絆」は国民視点か
本原稿を執筆中の時点で、自民党総裁選が繰り広げられているのだが、その候補者の中で最も有力視されている菅官房長官の政策
スローガンに「自助・共助・公助そして、絆」というフレーズがあった。現在、2021年介護報酬改定の議論が粛々と進んでいる時期でもあるのだが、言うに及ばず介護保険制度は「共助」である。「公助」ではない。「共助」とは、「介護保険などリスクを共有する仲間（被保険者）の負担」であり、厚生労働省のシンクタンクである「地域包括ケア研究会報告書（平成25年度版）では、さらに次のような定義づけがされている。「（前略）なお、共助とされている介護保険制度自体も要介護者等が
「尊厳を保持し、有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう」支援するもので、
国民も「自ら要介護状態となることを予防するため、加齢に伴って生ずる心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに、要介護状態となった場合に
おいても、進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療サービス及び福祉サービスを利用することにより、その有する能力の維持向上に努める」ものであり、
一人一人の「自助」を基礎に成り立っています。このことから、
高齢者の「自立支援・重度化防止」、介護保険上は「要介護度の軽減」を目指すことが法的に規定されているわけだが、介護保険制度の今までの20年間は、米国の
トランプ大統領の名台詞の様相を呈してきた。「事実（Fact）など
意味はない。意味があるのは多くの意見（Opinion）のみだ」。
もちろん多様な意見は尊重されるべきだし、SNSのネット民のように「賛成」「反対」の2つの道しかない世界は不潔であり、
知性がない。問題は、国民の利益＝公益の観点が政策判断にあるか否かである。
【2020年9月号】井上貴裕氏連載 第115回
ベンチマーキングによる評価・改善
〜ベストプラクティスを探索し、最適化を目指せ〜
❶ビジネス・プロセス・
ベンチマーキングとは
「ビジネス・プロセス・ベンチマーキング 〜ベスト・プラクティスの導入と実践〜」がゼロックスでベンチマーキングを主導したロバート・キャンプによって１９８９年に出版された。競争相手等のベストプラクティスから学び自らの業務改善をする活動であり、全社的にTQM（Total Quality Management）を導入することにより品質改善等につなげていくものである。
ベンチマーキングは他から学ぶことであるが、「他」には組織内部がまずは思い浮かぶが、業界内での比較、さらに業界外から学ぶこともあるし、関係しない業務と比較することもある。身近な比較ほど実施しやすく短期的に効果がでやすいとも考えられるが、一見すると関係しないと思われる他業界等から学ぶことも多い。
【2020年９月号】三好貴之氏連載 第98回
通所リハビリの機能は、個別リハからマネジメントへ
〜平成２７年度改定からの変遷、乗り遅れたA通所リハの改善〜
令和２年７月20日介護給付費分科会にて、介護報酬改定に向けて通所リハビリについての議論が行われた。通所リハビリについては、ここ数回の介護報酬改定でその役割について大きな変化を遂げている。きっかけは、平成27年度介護報酬改定である。この改定の前に「高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会」にて生活期のリハビリテーションについてのあり方が議論された。この検討会の前段にあるのは、平成16年の「高齢者リハビリテーション研究会報告書」である。この報告書では、リハビリテーションについて「長期間にわたり効果の明らかでないリハビリテーション医療が行われている」という厳しい指摘があった。これを機に診療報酬では標準的算定日数が設けられ、リハビリ実施計画書で目標の明確化や計画の見直しが求められるようになった。
【2020年9月号】小濱道博氏連載 第53回
慰労金支給事業と
介護サービス提供支援事業の活用
今、介護施設職員の最大の関心事は、6月の大型補正予算で確定した慰労金の支給が何時になるかであろう。それ故に、この慰労金は可能な限り早く、職員に渡す必要がある。
国は、コロナ禍対策として、多様な特別措置を打ち出している。可能な限り活用して事業の存続を図るべきである。必ず活用すべきは、助成金、補助金の類である。これらは返済する必要は無いからだ。必要な取得要件と手続きを確認して、書類不足で差し戻しとならないように万全の準備をして望みたい。
さて、「介護サービス事業所・施設等に勤務する職員に対する慰労金の支給事業」である。支給される職員の要件は、介護サービス事業所・施設等で通算して10日以上勤務した者であること。「10日以上勤務」とは、介護サービス事業所・施設等において勤務した日が、始期より令和2年6月30日までの間に延べ10日間以上あることが必要である。1日当たりの勤務時間数は問わずに勤務日数を数える。なお、当直勤務などで日をまたぐ場合は2日と数える。また、複数の介護サービスで勤務する場合は、勤務日数を通算する。
「始期」とは、その都道府県における新型コロナウイルス感染症患者の1例目が発生した日又は受入日のいずれか早い日とし、第1例目の発生した日が、緊急事態宣言の対象地域とされた日以降の都道府県や第1例目の発生がなかった都道府県においては、その都道府県が緊急事態宣言の対象地域とされた日となる。10日のカウントには、年次有給休暇や育休等、実質勤務していない場合は、勤務日として算入しない。対象職員は、人員基準上の職員だけでは無く、「利用者との接触を伴い」かつ「継続して提供することが必要な業務」に合致する状況下で働いている職員。なお、慰労金の給付は、医療機関や障害福祉施設等に勤務する者への慰労金を含めて 1人につき1回に限られ、重複した申請は出来ない。
支給金額は、通所系、施設の場合は、その事業所・施設で感染者が出て以降も勤務を継続した者。訪問系の場合は、感染者や濃厚接触者に実際にサービスを提供した場合に20万円の対象となり、それ以外の場合は5万円の支給となる。
【2020年9月号】榊原宏昌氏連載 第20回
利用者、家族のニーズ再考
〜困りごと、気持ち、意向の言語化を通して〜
■はじめに
利用者・家族のニーズに応じたケアプランを立案し、ケアサービスを実施しよう、とはよく言われることですが、果たして、利用者・家族のニーズをどの程度把握できているか？ というといかがでしょうか。「ニーズの把握」という言葉だけが一人歩きしていて、実際の取り組みは担当する職員の熱意やスキル次第ということが多いように思われます。
今回、ご紹介するのは、２０１７年に実施した独自アンケートの結果から、あいまいに捉えられがちである「ニーズ」を具体的な言葉として把握しようとしたものです。「ニーズ」と呼ぶには、少々直接的な「困りごと」であったり「気持ち」「意向」と呼べるものが中心となりましたが、これらを把握することから生まれる気付きに注目したいと考えて取り組んだ内容です。利用者、家族の「ニーズ」を再考するきっかけになればと思います。
【2020年9月号】谷本正徳氏連載 第21回
地域共生社会実現改正社会福祉法の
2021年４月施行を眼前にして
〜次世代社会福祉法人経営者に必要なことは、
新しい変化への終わりなき応戦
（新たな学びのインプット＆アウトプット）
厚生労働省は、令和２（2020）年7月17日に、令和3（2021）年４月に施行される改正社会福祉法に基づき創設される「重層的支援体制整備事業」の支援フローや財政措置の概要などを示している。これは複合的な課題を抱える地域住民の相談を、カテゴリーに関わらず一体的に受け止めることを入り口として、支援を行うものとなる。多くの社会福祉法人経営者にとってはご存知のことと思うが、この中身は�〜蠱婿抉膈∋臆短抉膸�業�Ｃ楼茲鼎�りに向けた支援の三事業に加え、アウトリーチ（支援する側から訪問するパターン）、多機関協働、プラン作成などを有機的に絡ませることをイメージしている。しかし、あくまで「任意事業」にしており、実施を希望し、その上で準備が整った市町村が実施することから、毎度の市町村による温度差が分かれるものとなるだろう。内容は過去の福祉政策の進化系ともいえるものではある。相談支援には、�（餝臈�相談支援事業��多機関協働事業��アウトリーチ事業の3つがあり、そのうち�，諒餝臈�相談支援事業は、いわゆる「断らない相談支援」と言われるものだ。相談者の属性や世代に関わらず「相談を受け止め」、相談者の課題を整理し、利用できる福祉サービスの情報提供などを行う、単独の支援機関、１法人では対応が困難な場合、いわゆる複雑化・複合化した事例については、多機関協働事業につなぐという。また、次工程プロセスとなる「多機関協働事業」では、各支援機関の役割の分担や支援の方向性を定め、支援機関の連携サポートのための調整を行う。各支援機関が行ったアセスメント情報を収集して、プランを作成し、支援機関や自治体職員が参加する「重層的支援会議」を開催してプランの適切性を協議、支援提供者間で支援方針や支援内容を共有する。そしてこれは「地域の実情に合わせて自治体の裁量で実施」ときているので、機能するイメージは筆者にはわかない。失敗する制度の決め台詞は「地域の実情に合わせて自治体の裁量で実施」だからである。筆者は、これを「制度的免責主義」と名付ける。自治体の裁量だから、やらなくてもがんばらなくても良いということにもなる。一体、国は何に気を遣っているのか？努力義務の法律をいくら作ったところで何の役に立たないし、国民は救われない。地方自治法の縛りなのか？国民に気を使うべきで地方自治体に気を使わなければならない法体系なのであれば法律を改正すべきではないかとも感じる。これでは地方自治体が、公僕になっていない。また、長期の引きこもりなど自ら支援につながることが困難な地域住民に対しては、アウトリーチを通じた継続的支援事業を行うとしており、これはいわゆる「つながり続けることを目的としたアプローチ」と言われるものであるが、これは心底、高い専門性、否、深い専門性を必要とするだろう。国家資格を有していればできる仕事ではないかもしれない。とすれば、国家資格に甘んじることなく、カウンセリングノウハウ、コーチングノウハウ他の新しい相談支援技術、アセスメント技術の体得が必要となることが予想される。
【2020年8月号】井上貴裕氏連載 第114回
学習する組織をいかにつくるか
〜ダイバーシティ経営は有効か〜
❶学習する組織をつくれ
病院では国内外での学会活動はもとより、院内でも各種勉強会が毎日のように開催されている。また、自己研鑽も推奨されており個人が学ぶことを組織の知として共有していくことが期待されている。医療が日進月歩であるからこそ、新たなる知見を身に着けるべく教育研修に注力する病院の姿勢は正しいし、今後も変わることはなく、より加速化していくことだろう。
学習する組織は、１９７０年代にハーバード・ビジネス・スクールのクリス・アージリスによって提唱された概念であり、その後、マサチューセッツ工科大学のビーター・センゲが１９９０年に「The Fifth Discipline」（日本語版：最強組織の法則）を出版し世界的な注目を集めた。
クリス・アージリスは、組織の学習プロセスには、シングルループとダブルループの学習の2つがあるという。シングルループ学習は、「組織の誤りが発見され修正されても、組織が現在の方針を実行し既存の目的を達成しようとするような状態」であり、ダブルループ学習では「組織の誤りが、基礎をなしている規範や方針、目的の修正を伴う方法で発見され、修正される状態」である。
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