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【2021年７月号】地域医療構想の強化を～財政審が春の建議～

　財務省の財政制度等審議会は５月21日、「財政健全化に向けた建議」を麻生太郎財務大臣に提出した。２０２１年度までの「基盤強化期間」で実施している社会保障関係費の実質的な増加を高齢化による増加分に相当する伸びにおさめるなどの歳出改革を22年度から３年間継続することが必要とし、医療では地域医療構想の推進など、医療提供体制の改革を進めるべきとした。
　医療分野では地域医療構想を医療費適正化計画の必須事項とするなど法制上の位置づけの強化や、平時の医療法の都道府県の責務・知事の権限強化を検討すること、精神病床の構想との連携を進めることが必要とした。
　診療報酬では、急性期一般入院料１の算定病床の集約化が進んでいないとして、ＤＰＣ制度の見直しやかかりつけ医の普及のための包括化の推進、１点単価に地域差を設けることなどを22年度改定で制度設計するよう求めた。
　新型コロナウイルス感染症対応では、流行収束までの臨時の措置として、災害時の概算払いを参考に、新型コロナ入院患者の受け入れ医療機関に感染拡大前の水準での診療報酬を支払う簡便な手法を検討すべきとしている。
　介護では、24年度からの第９期介護保険事業計画期間に向け、利用者負担を原則２割とすることや、ＩＣＴの活用による配置基準のさらなる緩和、居宅介護支援の利用者負担の導入、多床室の室料負担の介護医療院などへの拡大を検討すべきとした。

【2021年6月号】22年度診療報酬改定の流れ示す

22年度診療報酬改定の流れ示す

　厚生労働省は４月14日の中央社会保険医療協議会の総会で、２０２２年度診療報酬改定の議論のスケジュールを提示した。次期改定の論点等を整理するのは７～９月としており、新型コロナウイルス感染症の影響で通常よりもずれ込んでいる。新型コロナの医業経営への影響をみるために厚労省が提案していた医療経済実態調査の単月調査は実施の可否を５月中にも決定する。委員からは議論を早めるよう求める意見も出された。
　厚労省が示した検討スケジュールでは、７～９月に次期改定の論点を議論して意見の整理を行い、９月頃から医科歯科調剤ごとの具体的な議論に移る。諮問・答申・附帯意見の時期は22年１～３月とした。併行して、各部会や分科会も開催する。いずれも、今後の新型コロナの流行状況によって変動する可能性がある。
　診療報酬改定の議論の開始時期はその年度によっても異なるが、18年度改定では16年末、20年度改定は19年10月の消費増税に伴う臨時改定の諮問答申を先行したため、19年３月だった。それに比べても、22年度改定はかなり遅いことになる。21年度に行われた介護報酬改定では、新型コロナの影響で20年３月に中断し、６月に再開した。スケジュール案に対し、各委員は理解を示したものの、「新型コロナ禍で医療への関わり方が大きく変わっており、総括する議論が必要だ。この１年で学んだ教訓を次期診療報酬改定に活かすためには、今まで以上に早く議論を開始しなければならないのではないか」（幸野庄司委員＝健保連理事）とする意見も出された。
　今改定の目玉のひとつである、不妊治療への保険適用については、日本生殖医学会が夏頃に不妊治療のガイドラインを公表した後に議論する。また、厚労省は新型コロナの医業経営への影響をみるために、医療経済実態調査で３か年の単月調査を提案しているが、実施の有無は５月中に開く総会に諮るとした。

【2021年5月号】経過措置を９月末まで延長

20年度診療報酬改定の基準

　新型コロナウイルス感染症の感染拡大が続く中、中央社会保険医療協議会は３月10日、２０２０年度診療報酬改定で設けられた重症度、医療・看護必要度など施設基準の経過措置を再延長することを了承した。９月末まで半年間延長する。年間実績を求める加算の要件の実績値も９月末までは19年の実績値で届け出ることを認める。対象医療機関には実績の届出を求め、実態を把握する。
　20年度診療報酬改定では入院基本料の重症度、医療・看護必要度をはじめとする施設基準などが見直され、20年９月末までの経過措置が設けられていた。しかし、新型コロナの感染拡大で患者の診療実績の要件に影響を受けていると想定されるが、どの程度かを把握できないとして、経過措置を21年３月末まで延長した。厚労省は中医協に直近のデータなどを示して、４月以降の取り扱いを議論した。
　それによると依然として入院・外来患者数、手術、救急搬送数などが減少しており、重症度、医療・看護必要度は新たな基準を満たさない医療機関が多かったが、新型コロナ患者の受け入れの有無などで違いが認められなかった。
　これらを基に、一斉に新基準を適用すると医療提供体制に大きな影響を与える可能性があるとし、経過措置の期間を今年９月末まで再度延長することを提案した。
　また、加算等では前年１年間の診療実績を求めているものが多いが、実績要件を満たさなければ４月以降に算定できなくなる。救急搬送などが依然として減少している中で、施設基準等の年間実績も９月末まで19年の実績値で判定可とする。コロナ病床を割り当てられている医療機関は22年３月末までとする。ＤＰＣの係数の改定は21年度の機能評価係数Ⅱは据え置き、激変緩和係数は撤廃する。
　一方で、医療機関等の実情を適切に把握する観点から、該当医療機関等には新たに実績を記録し、該当入院料等が下がったり基準を満たさなくなったりする場合に実績の届出を求めるとした。届出により、どういう医療機関が要件を満たさなくなったかなどを分析する。
　いずれも了承され、適用された。届出の情報などを基に夏以降に再度議論して、年度後半の取り扱いを議論する。

【2021年４月号】大都市「近接」で分析せず

公立病院の具体的方針

厚生労働省の地域医療構想に関するワーキンググループは２月12日、大都市圏での公立病院・公的医療機関等の具体的対応方針の分析について、「類似かつ近接」に関しては見送る方針を了承した。各公立病院等が担うべき役割や医療機能などを確認し、地域医療構想調整会議等で改め
て議論するよう求める。
　厚労省は２０２０年１月に、「診療実績がとくに少ない」と「類似かつ近接」に該当する公立病院等に対し、25年の具体的対応方針の再検証を要請した。人口１００万人以上の構想区域では「診療実績がとくに少ない」で分析しているが、類似かつ近接の分析は、近隣に類似の診療実績がある医療機関が多いことから、今後再検証に必要な検討を行い追って整理すると通知していた。
　この日のワーキングで、厚労省は人口区分ごとの構想区域等の状況を提示。それによると、人口１００万人以上の構想区域は、病院の99％で車で20分以内の距離に別の病院が存在しているなど、狭い面積に多数の医療機関が林立しているほか、今後も人口が増加もしくは変わらないため医療ニーズが高まることが予想された。
　このことから厚労省は、１００万人以上の構想区域では「類似かつ近接」のスキームの分析結果を基に具体的対応方針の再検証を求めるよりも、各公立病院等で地域の実情の各種データを踏まえて妥当性を確認して、調整会議で改めて議論する案を提示した。案に賛同する意見が相次ぎ、了承された。
　ワーキングではまた、21年度からの病床機能報告で診療実績が通年化されることを受け、月別の診療実績を病棟別に報告することも了承された。報告方式は紙媒体を認めているが、23年度を目途に原則として電子化する。

【2021年3月号】基本報酬は原則引き上げ

21年度介護報酬改定を答申

日、２０２１年度介護報酬改定を厚生労働大臣に答申した。介護事業者の経営状態が悪化している状況を踏まえて０・70％のプラス改定となったことを受け、基本的にすべてのサービスで基本報酬を引き上げた。新型コロナウイルス感染症の介護事業所の経営への影響を考慮して、９月末まですべてのサービスの基本報酬に0.1％上乗せする。原則４月１日に適用する。
　介護報酬改定をめぐって、社保審介護給付費分科会が１月13日に運営基準等、18日には単位数などを了承した。
　今回の報酬改定では、介護事業経営実態調査で、19年度決算の介護サービスの収支差率が前年度から悪化したことなどから原則すべてのサービスで基本報酬を引き上げた。一方、23年度末で廃止される介護療養型医療施設や、理学療法士などによる訪問看護は報酬を引き下げた。
　感染症対策を強化するため、すべてのサービスで委員会の開催や研修、訓練の実施などを義務づける。感染症や災害が発生しても必要な介護サービスが継続的に提供できるよう、業務継続計画の策定も必要となる。いずれも３年間の経過措置を設ける。
　通所介護や通所リハビリ等で、利用者が大幅に減少した場合に、大規模型が通常型の報酬を算定したり、特別の加算を算定できたりする特例を設けた。その代わり、２区分上位を算定できる特例は３月末で廃止する。
　施設サービスで、介護療養型医療施設は半年ごとに介護医療院などへの移行の検討の状況を指定権者に報告することを求め、期限までに報告されなければ基本報酬を１日当たり10％減算する（移行計画未提出減算）。初回の提出期限は21年９月30日。介護医療院の移行定着支援加算は予定どおり３月末で廃止する。
　介護人材不足を背景に、介護保険施設では人員基準や運営基準の緩和を行う。従来型とユニット型を併設する場合で、入所者の処遇に支障がない場合に介護・看護職員の兼務を可能とする。個室ユニット型施設は１ユニットの定員を「原則としておおむね10人以下とし、15人を超えないもの」に緩和する。
　特養では、夜勤職員配置加算の人員配置要件は見守り機器を入所者の15％導入していれば最低基準に加えて配置する人員を0.9人でよいとされているのを、導入割合を10％に緩和し、さらに１００％導入していれば0.6人（従来型で人員基準緩和を適用する場合は0.8人）との新たな基準を創設する。特養では、利用者全員に見守り機器を導入し、夜勤職員全員がインカム等を使用している場合に、夜間の人員配置基準を緩和する。
　介護保険施設の食費の基準費用額は、８月以降１日あたり１３９２円から１４４５円に引き上げる。

【2021年2月号】21年度介護報酬改定は＋０・70％

半年間のコロナ特例も

　政府は12月21日、２０２１年度予算案を閣議決定した。介護報酬改定では、介護職員の人材確保や処遇改善を図るため、改定率を＋０・70％のプラス改定とした。このうち、０・05％は新型コロナウイルス感染症への対応によるかかり増し経費を補填するため、９月末までの半年間に限り、特例的な評価を行う。プラス幅は18年度の前回改定の＋０・54％を上回った。
　障害福祉サービス等報酬改定も改定率は＋０・56％のプラス改定とし、介護と同様に、＋０・05％相当分は新型コロナ対応の特例評価として、９月末まで算定できる。
　診療報酬では小児の外来医療と一般診療で、初診料・再診料等に一定の点数を加算する特例的な評価を実施する。６歳未満の乳幼児を対象に必要な感染防止策を講じた上で外来診療等を行った場合に、医科１００点、歯科55点、調剤12点を９月末まで上乗せできるようにする。10月から22年３月末までは上乗せ点数を医科50点、歯科28点、調剤６点に半減する。
　また、すべての医療機関で医科・歯科の外来診療５点、同入院診療10点、調剤４点、訪問看護50円を上乗せする。
　介護や障害、診療報酬（小児以外）の上乗せ措置はいずれも９月末までで10月以降は基本的に延長しないとしているが、感染状況や地域医療の実態等を踏まえて延長を含めて対応する。
　政府はまた、新型コロナの感染患者を受け入れる病床を確保するため、病床がひっ迫している地域で重症者向け病床のある医療機関に対し、１床あたり１５００万円を補助することを決めている。
　また、21年度は薬価制度抜本改革による毎年薬価改定の初年度となっており、20年の薬価調査の平均乖離率約8.0％の０・６２５倍に当たる５％を超える医薬品を対象範囲とする。改定の対象は１万２１８０品目。一方、新型コロナ対応の特例として薬価の削減幅は0.8％分緩和する。

【2021年1月号】外来機能明確化でとりまとめ

医療計画の見直し検討会

　厚生労働省の医療計画の見直し等に関する検討会は12月３日、外来機能の明確化・連携などの報告書を了承した。一般病床や療養病床をもつ病院・有床診療所を対象に、「医療資源を重点的に活用する外来」の機能を報告する外来機能報告制度を創設する。地域で同外来を基幹的に担う医療機関を報告する仕組みも設ける。厚労省は外来機能報告の創設を内容とする医療法改正案を次期通常国会に提出する予定。
　検討会では、全世代型社会保障検討会議が２０２０年末に最終報告を行うことから、制度設計を議論していた。
　紹介患者を基本とする外来として「医療資源を重点的に活用する外来」に着目。一般病床と療養病床をもつ病院・診療所が都道府県に対し同外来に関する医療機能を報告する「外来機能報告制度」を設ける。重点的活用外来の機能は①医療資源を重点的に活用する入院の前後の外来②高額等の医療機器・設備を必要とする外来③特定の領域に特化した機能を有する外来（紹介患者に対する外来等）―で、具体的な内容は新たに設置する専門的な会議で詰める。
　地域の協議の場で、同外来を基幹的に担う医療機関を検討し、手あげ式で基幹病院として報告する。
　また、「新興感染症等の感染拡大時における医療」を医療計画の記載事項に位置付けることも了承した。「５疾病５事業」の６事業目に追加し、平時や感染拡大時の取組みなどを記載事項とする。24年度からの第８次計画に反映する。
　新型コロナウイルス感染症の感染拡大が広く一般医療提供体制に影響したことから、都道府県が平時・感染拡大時への対応をあらかじめ計画を立てる。対象となるのは、感染症法上の新型インフルエンザ等感染症や指定感染症、新感染症など。
　記載項目は、健康局の予防計画見直しの議論とも整合性を保ちつつ、同検討会で22年度中に議論する。

【2020年12月号】外来機能の明確化の議論再開

年末に取りまとめ

　厚生労働省の医療計画の見直し等に関する検討会は10月30日、外来機能の明確化・連携、かかりつけ医機能の強化等の議論を再開した。「医療資源を重点的に活用する外来」（仮称）と、外来医療に関する医療機能を報告する仕組み（外来機能報告）を創設する方向で議論する。年末までに制度の大枠をまとめる方針。
　政府の全世代型社会保障検討会議が昨年まとめた中間報告で、大病院への患者集中を防ぎかかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の増大を検討し、遅くとも２０２２年度当初までに改革を実施できるよう最終報告をまとめると記載された。厚労省でも今年初めに社会保障審議会医療部会と医療保険部会、医療計画の見直し等に関する検討会で議論を開始したが、新型コロナウイルス感染症の感染拡大で３月に中断していた。
　厚労省が示した外来機能の明確化・連携の論点では、これまでと同様に医療資源を重点的に活用する外来として、①医療資源を重点的に活用する入院の前後の外来②高額等の医療機器・設備を必要とする外来③紹介患者に対する外来―との基準を示した。③は前回「特定の領域に特化した知見を有する医師・医療人材を必要とする外来」としていたが、委員の意見を踏まえて見直した。
　都道府県は外来医療計画に重点的活用外来を基幹的に担う医療機関を位置付ける。その際、地域の実情を反映するため、地域の協議の場で調整する仕組みを設ける。
　重点的活用外来に関する機能について、医療機関は都道府県に報告する。病床機能報告に外来に関する項目を加えるというように、利便性を考え一体的に報告できるようにする。報告対象の議論では、病院と有床診療所のみにすべきとの意見が多数あがった。
　厚労省は全世代型社会保障検討会議の最終取りまとめ時期に合わせて、12月に制度の大枠の議論を取りまとめる。
　重点的活用外来の具体的な項目や、外来機能報告での報告項目はその後に設置するデータ等を扱う有識者や医療関連団体の代表で構成する検討の場を設けて設定する。外来機能報告制度は22年度に開始する方針。

【2020年11月号】感染症・災害対応を論点に

介護報酬改定で２巡目議論

　厚生労働省の社会保障審議会介護給付費分科会は９月４日の会合で、２０２１年度介護報酬改定の２巡目の議論を開始した。新型コロナウイルス感染症の感染拡大や、近年の災害発生を背景に、分野横断的なテーマに「感染症や災害への対応力強化」を追加した。分野横断的なテーマと個別サービスの議論を進め、12月に基本的な考え方の整理・取りまとめを行って年明けに諮問・答申する。
　分野横断的なテーマでは、これまでにあげた①地域包括ケアシステムの推進②自立支援・重度化防止の推進③介護人材の確保・介護現場の革新④制度の安定性・持続可能性の確保―に、感染症や災害への対応力強化を追加する。
　感染症や災害への対応力強化を議論し、感染症対策では、施設サービスは感染症・食中毒の発生、蔓延防止のための委員会の開催（概ね３カ月に１回）、指針の整備などが義務づけられているが、訪問系サービスには規定がないため、努力義務とすることを視野に入れる。災害時などの業務継続計画（ＢＣＰ）は高齢者施設の作成率が低率であるため、作成を推進する。
　地域包括ケアシステムの推進では、中山間地域でも必要なサービスを確保する観点から、過疎地域等で小規模多機能型居宅介護の登録定員と利用定員、訪問看護ステーションごとに置くべき看護師等の人数を「従うべき基準」から「参酌すべき基準」に緩和する方向で検討する。
　９月14日には、自立支援・重度化防止の推進を議論した。厚労省は来年度から、介護関連データベースのＶＩＳＩＴ（通所・訪問リハビリテーションの質の評価データ収集等事業の情報）とＣＨＡＳＥ（高齢者の状態・ケアの内容等の情報）システムを一体的に運用するとし、データ入力に対して介護報酬上で評価する方向性を示した。
　両システムでは介護記録ソフトとデータ連携を可能にし、報酬算定の様式作成とＶＩＳＩＴ用のデータ提出を別に行っていたのを連動するよう改修する。ＶＩＳＩＴ参加事業者が対象の報酬ではリハビリマネジメント加算があるが、それ以外の加算等でも評価できるようにする。

【2020年10月号】医師の働き方改革法案は来年提出へ

Ｂ水準で考え方再整理

　厚生労働省は８月28日、医師の働き方改革の推進に関する検討会の議論を再開した。当初は今年の通常国会に医師の働き方改革に関連する改正医療法案を提出する予定だったが、新型コロナウイルス感染症の影響で断念し、来年の通常国会に変更する。地域の医療確保暫定特例水準（Ｂ水準）の病院では、副業・兼業を行っている医師がいるため、考え方を改めて整理する。
　労働基準法の改正で、医師の時間外・休日労働時間の上限規制が２０２４年度に導入される。しかし、地域で救急医療を担うなどのＢ水準病院では、原則の９６０時間の上限よりも長時間の１８６０時間を認める。検討会では具体的な制度設計を議論していたが、新型コロナの影響で３月11日を最後に中断。関連法案の国会提出は来年の通常国会に先送りし、検討会の結論は年末に出すスケジュールに変更する。
　厚労省はこの日、医師労働時間短縮計画のガイドラインなどを示し、短縮計画策定の対象となるＢ水準を改めて整理すると説明した。主たる勤務先で時間外労働時間が９６０時間以内であっても、副業・兼業先の労働時間を含めると９６０時間を越える可能性があり、主たる勤務先でそこまで把握して代償休息などを与えるとなると大きな負担となる。運用に問題がないよう今後整理する。
　副業・兼業の労働時間管理は労働者の自己申告で確認するとした。他の事業所での所定外労働時間の把握は一定の日数分をまとめたり、所定外労働があった場合のみ申告させたりすることができる。